變更管理是企業(yè)工藝安全管理的重要一環(huán)
事故案例
2017年12月9日凌晨2點(diǎn)10分左右,某公司二氯苯裝置發(fā)生爆炸事故,造成10人死亡、1人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)4875萬(wàn)元。
事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
2時(shí)5分左右,操作工接到內(nèi)操指令,到1#保溫釜進(jìn)行壓料操作。
2時(shí)5分31秒,操作工關(guān)閉了1#保溫釜放空閥,打開(kāi)壓縮空氣進(jìn)氣閥用壓縮空氣(原應(yīng)使用氮?dú)?/span>)向1#高位槽壓料。
2時(shí)8分41秒,操作工關(guān)閉壓縮空氣進(jìn)氣閥,看到1#保溫釜壓力快速上升;9分2秒,操作工快速打開(kāi)1#保溫釜放空閥進(jìn)行卸壓;9分30秒,1#保溫釜尾氣放空管道內(nèi)出現(xiàn)紅光,緊接著保溫釜釜蓋處冒出淡黑色煙霧。
2時(shí)9分49秒,釜內(nèi)噴出物料發(fā)生第一次爆炸;9分59秒,現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生第二次爆炸。
事故直接原因
事故調(diào)查報(bào)告中明確指出,造成事故的直接原因是:尾氣處理系統(tǒng)的氮氧化物(夾帶硫酸)竄入1#保溫釜,與加入回收殘液中的間硝基氯苯、間二氯苯、124-三氯苯、135-三氯苯和硫酸根離子等形成混酸,在絕熱高溫下,與釜內(nèi)物料發(fā)生化學(xué)反應(yīng),持續(xù)放熱升溫,并釋放氮氧化物氣體(冒黃煙);使用壓縮空氣壓料時(shí),高溫物料與空氣接觸,反應(yīng)加劇(超量程),緊急卸壓放空時(shí),遇靜電火花燃燒,釜內(nèi)壓力驟升,物料大量噴出,與釜外空氣形成爆炸性混合物,遇燃燒火源發(fā)生爆炸。
原因分析
該起事故的發(fā)生,非常重要的原因之一就是盲目變更,一系列的變更沒(méi)有執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)變更流程,且人員安全意識(shí)較差,最終導(dǎo)致了悲劇的發(fā)生。事故發(fā)生所涉及到的變更包括:
介質(zhì)的變更:擅自更改壓料介質(zhì),將壓料介質(zhì)由氮?dú)飧臑閴嚎s空氣;
操作條件的變更:原壓料介質(zhì)壓力1.5bar,壓縮空氣的壓力6bar;
安全關(guān)鍵設(shè)備的變更:擅自取消了保溫釜爆破片,降低了設(shè)備安全性能;
工藝變更:擅自改造環(huán)保尾氣系統(tǒng),處理后的尾氣夾帶酸根離子,不符合尾氣處理質(zhì)量要求。
什么是變更管理
所謂變更,指企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中發(fā)生的包括工藝技術(shù)、設(shè)備設(shè)施以及人員管理等方面的永久性或暫時(shí)性的變化,而在變更的過(guò)程中,可能會(huì)產(chǎn)生新的風(fēng)險(xiǎn)。變更管理就是對(duì)變更過(guò)程進(jìn)行有計(jì)劃的管理控制,對(duì)變更可能帶來(lái)的新的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分的識(shí)別和評(píng)估,并采取相應(yīng)的措施消除或控制風(fēng)險(xiǎn),確保變更過(guò)程中和變更后不發(fā)生不期望事件。
國(guó)外化工企業(yè),對(duì)于變更管理工作非常重視,將其納入工藝安全管理體系。我國(guó)也相繼出臺(tái)了一些相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)條文,如安監(jiān)三88號(hào)《關(guān)于加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指導(dǎo)意見(jiàn)十,明確提出了變更管理的要求。
變更管理范圍及流程
典型變更管理的范圍包括:
資產(chǎn)和設(shè)備的變更
操作或操作程序的變更
原材料、產(chǎn)品的變更
組織和人員的變更
軟件或控制系統(tǒng)的變更
設(shè)計(jì)或標(biāo)準(zhǔn)的變更
檢修維護(hù)中的變更
環(huán)境的變更等
變更管理的流程包括:
提出變更并設(shè)計(jì)變更
變更審查(識(shí)別危害)
批準(zhǔn)變更
實(shí)施變更(施工、培訓(xùn)等)
重新開(kāi)車(chē)(開(kāi)車(chē)流程)
正常運(yùn)行(操作管理)
相關(guān)工藝安全信息更新
變更關(guān)閉
變更管理這一要素在實(shí)施過(guò)程中,并不是孤立的,需要結(jié)合PSM中其他要素開(kāi)展綜合管理。
如何提升企業(yè)變更管理水平
變更管理是企業(yè)實(shí)施PSM或安全管理中較難落實(shí)的一環(huán),在實(shí)施過(guò)程中,常見(jiàn)有以下四個(gè)方面的問(wèn)題:
制度和體系:缺乏相關(guān)制度和體系,或變更管理制度和體系不夠完善,職責(zé)范圍不清晰等,可執(zhí)行性較差;
認(rèn)識(shí)和態(tài)度:對(duì)變更管理的重要性認(rèn)識(shí)不足,執(zhí)行變更管理上態(tài)度不重視,更多是流于表面程序;
能力和資質(zhì):相關(guān)人員能力或經(jīng)驗(yàn)不足,不具備相關(guān)資質(zhì),未能充分識(shí)別變更相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。
執(zhí)行和監(jiān)管:變更管理的執(zhí)行監(jiān)管不到位,變更授權(quán)隨意性大,未能根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的高低經(jīng)由特定的能力資質(zhì)人員進(jìn)行批準(zhǔn)。
鑒于目前變更管理落實(shí)過(guò)程中存在的常見(jiàn)問(wèn)題,建議企業(yè)可以從以下幾個(gè)方面提升變更管理水平:
領(lǐng)導(dǎo)力:加強(qiáng)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)力建設(shè),尤其是在變更管理方便的建設(shè)。
認(rèn)知和能力:開(kāi)展宣講、培訓(xùn)等,提高企業(yè)人員對(duì)變更管理重要性、流程、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段等的認(rèn)識(shí);
制度和體系:建立健全變更管理相關(guān)制度,并確保制度切實(shí)可行,將變更管理制度并入企業(yè)相關(guān)管理體系,并定期進(jìn)行審核和更新;
執(zhí)行監(jiān)督:加強(qiáng)監(jiān)督,將變更管理納入定期檢查和審核關(guān)注內(nèi)容之一,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改;
目前很多企業(yè)變更管理可執(zhí)行性較差,且企業(yè)自身缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)知識(shí)。這些企業(yè)可以通過(guò)聘請(qǐng)第三方人員,從制度和體系的建立完善、各種管理工作表的制定、人員意識(shí)和能力的培訓(xùn)等方面予以指導(dǎo)或協(xié)助,全面提升企業(yè)的變更管理水平,這在國(guó)外石油化工企業(yè)也是非常常見(jiàn)的做法。