事故是可以預防的嗎? ——風險管控在于預防高風險事件還是嚴重后果事件
一. 背景與問題的提出
當前,對于風險管控與責任追究的方式,甚至法規(guī)與標準規(guī)范的制定上普遍存在一種現(xiàn)象,舉幾個例子:
示例一:廈門PX事件之后,舉國上下談PX色變,廈門、成都、大連、寧波、上海等全國公眾對其嚴防死守,PX項目難以落地;
示例二:吉化雙苯事件導致松花江污染之后,為了消防廢水對外環(huán)境的影響,要求所有涉化學品的企業(yè)均設置消防廢水收集池;
示例三:為了減少槍支對人的危害,槍支認定規(guī)范將槍口比動能大于16焦耳/平方厘米提升至1.8焦耳/平方厘米,以最大程度的避免槍支對人群造成傷害;
示例四:為了避免集會時踩踏等群體性事件的發(fā)生,直接取消集會;
示例五:為了降低對外環(huán)境的影響,危廢倉庫等場所被要求設置VOCs收集和治理措施,機加工等極少量揮發(fā)的場所被要求關門關窗。
(為了減少化工廠的事故,直接把化工園區(qū)關閉! 2019.4.8補充)
以上簡單直接的管控措施可謂擲地有聲,十分有效,但其社會成本可能非常巨大,總的社會效益其實是負值。是什么原因?qū)е挛覀兩仙舷孪露枷矚g采用“一刀切”的風險管控方式呢?
這五個看似不相關的示例,在思想和認識上都有一個本源,其管控思路都是基于“最壞后果”(Worst Case),而不是“風險最低且合理可行”(As Low As Reasonably Practicable, ALARP)。
對此,特提出以下幾個問題供大家思考:
1. 企業(yè)對事故預防與管控是基于合規(guī)還是風險,兩者差異是什么?
2. 安全距離和消防間距要多遠才稱得上安全,事故是可以預防的嗎?
3. 風險可接受標準應該由誰來確定,法規(guī)標準、主管部門、專家還是企業(yè)自身?
4. 兩種管控思路:基于后果/基于風險值,有何區(qū)別,哪種更科學?
5. 對責任人的嚴苛追責是否可以避免責任事故的再次發(fā)生,責任追究制度該如何完善?
二. 風險與安全的定義
要想理清楚后果思維與風險思維的異同,需要先認識和理解兩個基本概念:風險與安全。
“風險”:某種特定危險事件(事故或意外事件)發(fā)生的可能性與其產(chǎn)生后果的組合。通俗點說:風險是事故后果與事故概率的乘積,Risk=Consequence × Possibility。
“安全”:“免除了不可接受的損害風險的狀態(tài)”。通俗點說:安全是“風險可接受的狀態(tài)”。
直覺告訴我們,風險無處不在,根本不存在絕對的安全。是的,走路有可能摔倒、吃飯有可能引發(fā)窒息、喝水可能嗆肺等低概率事件也屢有發(fā)生的。所以說,一切以徹底消滅風險,確保絕對安全的行為和嘗試都是不科學的,因為根本不可能做到。風險可以隨著各類資源的不斷投入而持續(xù)降低,但是不能也不可能徹底消除。當風險低于一定接受水平后就處于相對安全的狀態(tài),是否需要持續(xù)降低風險,做到更安全,取決于風險責任主體的經(jīng)濟條件,以及預估的投入產(chǎn)出比。
既然不存在絕對的安全,那么事故是可以預防的嗎?應該說可預見的事故都是可以預防的,但是某些無法預見的事故,比如天災人禍,主觀的惡意破壞等,可能無法預防。實際上,絕大多數(shù)的事故都是可預見、可預防的,因為我們對化學品的物性、泄漏火災爆炸等的引發(fā)機理、機械設備的運行規(guī)律、儀表閥門和自動監(jiān)控措施的運作方式都有深入的研究,都可以進行事前預防。只是因為在危害識別、風險管控等方面投入的資源不足,在人員管理、操作流程與應急響應等方面有缺失,才導致了事故的發(fā)生。
不管是檢查表法(checklist),還是工藝危害分析法(PHA),或是工藝危害與可操作性分析(HAZOP)等,其實都是通過專業(yè)的“預見”來分析可能的危害與后果,進而提出防范措施。“預見”能力其實就是一種預防能力,而絕大多數(shù)的事故通過系統(tǒng)的分析、反復的論證都是可以預見的,因而應該是可以預防的。不讓化學品泄漏,不讓能量泄漏,就是工藝安全事故預防的核心,暨讓吃人的老虎待在籠子里。
站在企業(yè)的角度,風險管控的基本目標是合規(guī),但這只是基礎,同時還要確保潛在事故的風險低于可接受水平。企業(yè)為什么不是追求越安全越好呢?因為社會資源是有限的,風險的管控需要平衡投入產(chǎn)出比,遵循風險的最低合理可行(ALARP)原則,風險需要足夠的低,但同時也要具備合理性與可操作性,并不是盲目降低風險。
三. 樸素的“后果”管控思維
企業(yè)角度雖然是遵循ALARP原則,但社會公眾和主管部門大多數(shù)卻是按照最壞事件發(fā)生(Worst Case)仍能接受為原則判斷項目的可行性,部分的標準和規(guī)范在制定時也是以防控Worst Case為原則。然而大多數(shù)涉及危化品的項目,其最壞情況是不能接受的,于是部分標準和規(guī)范的可操作存在嚴重問題。
舉例來說,《危險化學品經(jīng)營企業(yè)開業(yè)條件和技術要求》(GB18265):大中型危險化學品倉庫與周圍公共建筑、交通干線、工礦企業(yè)等距離至少保持1000米。然而這個1km的范圍太大太可怕了。根據(jù)標準,存放面積大于550平米的倉庫,就屬于中型倉庫。這個550平米倉庫必須獨門獨棟,方圓一公里內(nèi)不能有住宅小區(qū),不能有省道以上的公路,不能有其他企業(yè)。嚴格按照這個標準的話,幾乎沒有?;穫}庫合法。倉庫不合法,就沒辦法儲存原輔材料,化工企業(yè)也就不復存在了。
其實并非說1km的安全距離不必要,而是不能簡單的一刀切,有些類型的企業(yè)或需要3km才行,但是還有很多企業(yè)其實100m都足夠啦,具體多遠應該基于風險評估的結果。
另一個例子是《仿真槍認定標準》,該標準認定槍口比動能小于1.8焦耳/平方厘米的為仿真槍,超過則是“真槍”。天津51歲老太趙春華在街頭擺的氣球射擊攤上,6支槍形物被鑒定為槍支,天津河北區(qū)法院一審以非法持有槍支罪,判處她有期徒刑3年6個月。這類以“違反科學認知和生活常理”的鑒定標準讓人啼笑皆非。該標準是基于什么制定的呢?槍口比動能達到1.8焦耳/平方厘米,會對人的裸眼造成損傷。打中氣球已是不易,想要打中眼睛,而且是沒有閉眼的情況,其概率簡直是微乎其微。這種不考慮事故概率,不考慮風險值,只考慮事故后果的思路,大大增加了社會成本。
多年前參與一個玻璃幕墻光污染的評估項目,一位評估專家提出,任何情況下都不能出現(xiàn)光源迎面照射到車輛的情況,哪怕是一秒鐘,避免過往車輛因為光照而無法辨識周邊而發(fā)生交通事故(未求證是否有標準規(guī)范的要求)。這番義正言辭讓建設單位和環(huán)評單位都無法回復,實際上這樣的要求科學嗎?事故的發(fā)生都有概率的,撇開概率談事故如同撇開節(jié)能談減排,撇開計量談毒性一樣,都是不科學,不負責任的。
外灘踩踏造成的慘劇并非基礎設施問題,也不是市民的素質(zhì)問題,而是沒有采用應急管理的方案。應急管理應該根據(jù)人群密度高低、單位面積上的人口數(shù)量來采取措施。與其取消人群聚集,不如科學疏導和控制人群密度。
廢氣的治理也是如此,濃度低到一定程度,不僅不值得治理,還會因為治理而產(chǎn)生別的污染。經(jīng)濟學有沉沒成本,環(huán)境學是否有“沉沒污染”呢?暨治理本身所產(chǎn)生的額外污染。低濃度VOCs治理的綜合環(huán)境績效——以活性炭吸附工藝為例,需要綜合考慮如下的沉沒污染:
• 設備運行能耗產(chǎn)生的“沉沒”污染
• 設備建造產(chǎn)生的“沉沒”污染
• 活性炭制造產(chǎn)生的“沉沒”污染
• 活性炭運輸產(chǎn)生的“沉沒”污染
• 活性炭作為危廢的二次處置產(chǎn)生的“沉沒”污染。
不同危害的廢氣確實應該有不同的治理目標和要求,多種危害廢氣的情形可通過污染當量進行綜合平衡!
可見,事故的發(fā)生概率是風險管控必須考慮的因素,而后果思維往往忽略概率。事故預防和管控的成本也是風險管控必須考慮的因素,而后果思維往往忽略。
四. 科學的“風險”管控思維
大家是否留心高壓鍋上有幾個閥門?記得十幾年前報紙上經(jīng)常有高壓鍋爆炸的報道,但是現(xiàn)在幾乎不見這類報道。5年前小馬哥講課都會舉這個例子:高壓鍋上有一個呼吸閥來調(diào)壓,還一個安全閥來緊急泄放避免超壓爆炸的危險。假設每個閥門每年的失效頻率是10-3/年,即一千個閥門中總會有一個在一年的時間里失效,則高壓鍋因為閥門失效而發(fā)生超壓爆炸的概率為10-6/年,這一事故概率已經(jīng)非常低,屬于相對安全的狀態(tài)。近兩年高壓鍋大多是三個閥門,一個呼吸閥和兩個安全閥,其事故概率降低到了10-9/年,事故概率大大降低,風險也大大降低,安全性大大提高。
以上企業(yè)增設安全閥的行為是因為安全主管部門的要求,還是安全設計規(guī)范的更新,亦或是生產(chǎn)廠家自發(fā)增加成本控制風險未求證。但是可以想到的一個主因是,現(xiàn)在“人”越來越貴,造成人身傷害的成本越來越高,安全閥材質(zhì)和自動化安裝的成本又持續(xù)降低,由于突發(fā)事件造成人身危害的成本太高,企業(yè)愿意追加制造成本來提升安全系數(shù)。可見,當后果的危害程度增加到一定程度,風險不可接受時,防控措施必然需要加強。
強制設置消防廢水收集池與這種情況卻截然不同?;谕话l(fā)環(huán)境事件應急響應的相關要求,很多企業(yè)在編制應急預案并備案時被強制要求設置消防廢水收集池。消防廢水收集池的設置并非法律和標準規(guī)范的強制要求,而是在吉化的雙苯事件之后制定了石化企業(yè)的內(nèi)部標準,但并不適用整個化工行業(yè),尤其是整個工業(yè)企業(yè)。因為這樣的要求會造成大量的土地閑置,大大降低土地的利用價值,其社會成本巨大,一刀切的社會成本巨大。
一般工業(yè)企業(yè)消防廢水的風險是高還是低呢?取決于企業(yè)消防措施的類型,取決于企業(yè)危害物的種類和數(shù)量,取決于消防過程可能進入水體的危害物種類數(shù)量與危害程度,取決于消防廢水的產(chǎn)生量,取決于企業(yè)附近有沒有敏感地表水體,取決于雨污水管網(wǎng)能否緊急切斷措施,取決于雨污的排放去向等等。由此可見,風險高的情況下應該設置消防廢水收集池及其收集轉(zhuǎn)運和應對措施,而風險低的情況下可以不設置,或是用替代方案。這個風險的高低應該由誰判斷呢?當然是主體責任人,誰對其負責誰來判斷,而不是專家或是主管部門。
或許有人質(zhì)疑,如果企業(yè)不負責任怎么辦,明明風險很高,企業(yè)卻覺得風險可控,這種情況如何管控和應對呢?法規(guī)和標準的設置就是確保企業(yè)整體上都達到60分,而各類的評價(安評環(huán)評職評等)都是基于法規(guī)標準和風險評估,以此根據(jù)風險高低提出措施,確保企業(yè)往80分靠。如果環(huán)評未對消防廢水收集池提出要求,則理論上這類措施不屬于強制。應急預案的制定和備案是要求企業(yè)提出自己的應急響應措施,將事故控制在萌芽,控制在前期,等真用到消防廢水收集池,相對就晚了。
此外,除了以上法規(guī)和程序上的要求之外,其實更為直接,更為主要的措施是經(jīng)濟代價,也就是企業(yè)需要對風險造成的損害來買單。如同高壓鍋上增設安全閥一樣,賠償高了自然會倒逼企業(yè)尋求源頭控制。
近年企業(yè)對環(huán)境問題尤為重視,其根本原因是違法成本已經(jīng)高到企業(yè)無法承受啦,自然在環(huán)保投入方面企業(yè)也不再吝惜。那事故預防或是事故發(fā)生后的經(jīng)濟代價如何設定才合理呢?如果發(fā)生了某類事故造成的損失為C,該事故的發(fā)生概率是P。其懲處或是經(jīng)濟賠償應該的費用總額為:C事故損失/P事故概率,即高概率事故如果發(fā)生懲處應該?。ū热鐔T工摔倒等),低概率事故發(fā)生則懲處應該高(如火災爆炸事故)。換句話說,企業(yè)如果讓低概率事件都發(fā)生了,說明管控非常不到位,應該重罰。
五. 安全金字塔理論
如果我們把管控重心放在Worst Case上,考慮問題的時候是以不發(fā)生嚴重事故、死亡事故、火災爆炸事故為核心,而不關注小的事故,則大事故難免還會發(fā)生。因為,所有大的火災爆炸事故都是因為有大的泄漏,而所有大的泄漏都是從小泄漏開始的。管控的重心應該在小的泄漏事故上,因為關注了小泄漏,就不會有大泄漏,而且小泄漏的發(fā)生概率很高。換句話說,管控應該緊密圍繞對風險值相對較高的那些潛在事故,即事故概率和事故后果乘積最高的潛在事故,通過持續(xù)改善,不斷降低事故概率或是事故后果,來消減潛在事故的風險。
海因里希“安全金字塔”揭示了一個十分重要事故預防原理:要預防死亡重傷害事故,必須預防輕傷害事故;預防輕傷害事故,必須預防無傷害無驚事故;預防無傷害無驚事故,必須消除日常不安全行為和不安全狀態(tài);而能否消除日常不安全行為和不安全狀態(tài),則取決于日常管理是否到位,也就是我們常說的細節(jié)管理,這是作為預防死亡重傷害事故的最重要的基礎工作。
現(xiàn)實中我們就是要從細節(jié)管理入手,抓好日常安全管理工作,降低“安全金字塔”的最底層的不安全行為和不安全狀態(tài),從而實現(xiàn)企業(yè)當初設定的總體方針,預防重大事故的出現(xiàn),實現(xiàn)全員的安全。
所以,以“Worst Case”為核心的管控措施不僅不科學,勞民傷財,社會成本巨大,而且往往抓不到要點,讓管控流于形式。基于風險的管理才是科學的管理!
六. 關于責任追究體系的思考
明確了風險管理的核心之后,簡單探討一下責任追究體系:
假設交通事故發(fā)生了,要抓交警嗎(監(jiān)管機構)、要抓教練嗎(培訓機構)、要抓駕校嗎(培訓的責任機構)、要抓道路建設部門嗎(基建部門)、要抓片警嗎(片區(qū)管理機構)?
為何安全和環(huán)保事故發(fā)生了要抓領導、抓專家、抓評價機構呢?這種追責體系是否會加重不作為、亂作為呢?盡管交通事故與安全和環(huán)保事故有本質(zhì)的不同,后者的影響范圍更廣,且涉及更多公共利益,不能簡單處理。
古羅馬人幾乎從不懲罰敗軍之將,日本人鹽野七生在她的《羅馬人的故事》中分析過原因,主要如下:一、在羅馬人的意識中,作為在共同體內(nèi)肩負責任卻慘遭失敗的人內(nèi)心會因為羞愧而備受煎熬,這樣的懲罰足夠了,沒有必要對他免職或向他問罪;二、經(jīng)歷戰(zhàn)敗的領袖更善于從失敗中吸取教訓,善于向戰(zhàn)勝自己的對手學習,在未來一定會把失敗加倍地返還給對手;三、作為軍事統(tǒng)率的羅馬執(zhí)政官是大家選舉出來的,他的失敗也就是大家的失敗,如果覺得打了敗仗有利于吸取教訓,作為羅馬公民的士兵,無論是貴族還是平民,都可以再給他一次機會。而事實也正是如此,歷史上羅馬有很多敗軍之將贏得了榮譽。
一個好的責任追究制度并不單單是讓人產(chǎn)敬畏,而是要從根源上平衡風險與管控措施。如果追責過頭,則沒有人愿意擔責,技術的革新就會受到阻力,社會的成本也會增加。如果對于責任能夠清晰界定,專家和學者方能放開手腳開展科學論斷。
七. 結論
基于以上分析,提出本次論述的主要結論:
1. 沒有絕對的安全,追求絕對安全是不計成本的魯莽行為,安全是風險可接受的狀態(tài);
2. 在滿足沒有連鎖事故的安全間距的條件下,風險源集中管控優(yōu)于分散,并且有利于土地利用;
3. 合規(guī)是一切的基礎,但可持續(xù)發(fā)展需要基于風險管理,風險是否可接受先看相應的標準,標準外是否需要嚴格要求應該由責任主體企業(yè)來確認;
4. 風險可接受標準將隨著各種資源不斷的豐富而持續(xù)提高的,也會因為管控技術的提高而不斷提高;
5. 事故是可以預防的,凡是能夠預見的事故都應該可以預防,事故的預防和管控應該基于風險的高低,而不是最壞事故;
6. 所有的嚴重事故都是基于大量的小事故,管控的重點應該是潛在的高風險事故,而不是最嚴重事故;
7. 事故的懲處與賠償除了考慮直接造成的損失之外,還需要考慮發(fā)生的概率,事故發(fā)生的概率越低,其懲處力度應該越大;
8. 責任追究制度不在于“嚴苛”,而在于如何避免類似責任事故的發(fā)生,以及平衡投入與產(chǎn)出比。
八. 思考題
最后,留三個問題供大家思考:
如果要求企業(yè)管理人員的辦公場所在生產(chǎn)裝置上方,裝置的事故概率是否會因為管理人員的重視而減小呢?盡管風險值可能會增加(因為暴露人群增加啦)。
一個一萬噸的化學品儲罐和一萬個一噸的化學品儲罐,哪個風險更高呢?從風險管理角度,管控哪種情況投入產(chǎn)出比更合理,社會效益更大呢?
低濃度廢氣到底值不值得治理,節(jié)能與減排的關系該如何平衡,治理過程產(chǎn)生的“沉沒污染”如何核算?