從一起雷擊身故賠償爭(zhēng)議案看“多因一果”處理方式
轉(zhuǎn)載。
被保險(xiǎn)人于某于2013年7月5日在某市的市郊公園爬山時(shí)遭雷擊,當(dāng)即昏迷倒地,被送往附近甲醫(yī)院急救。入院后他在給予心臟按壓、電擊復(fù)律等搶救措施后蘇醒,于2013年8月4日好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)被保險(xiǎn)人神志清楚,一般情況尚可,除四肢肌力較差外,無其他明顯異常。由于被保險(xiǎn)人購(gòu)買了該公園的游園月卡,而在購(gòu)月卡時(shí)同時(shí)投保了A保險(xiǎn)公司“旅游景點(diǎn)游客人身意外傷害保險(xiǎn)”,因此,被保險(xiǎn)人在出院后向A保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。A保險(xiǎn)公司在接到該理賠申請(qǐng)后,經(jīng)調(diào)查研究,認(rèn)為暫時(shí)不符合理賠條件,請(qǐng)被保險(xiǎn)人在意外傷害事故發(fā)生日起滿 180天后做傷殘鑒定。
同年12月20日,被保險(xiǎn)人因左下肺癌伴兩肺轉(zhuǎn)移入住該市乙醫(yī)院,第二天患者本人放棄治療,要求自動(dòng)出院,并于出院回家后的當(dāng)天身故。被保險(xiǎn)人的受益人于2014年1月14日向A保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng),要求給付意外傷害身故保險(xiǎn)金。在申請(qǐng)人提供的理賠材料中,乙醫(yī)院出具的死亡證明上列明的死亡原因是“肺癌”,因此,A保險(xiǎn)公司又做了進(jìn)一步調(diào)查,發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人于2013年7月2日(雷擊事故發(fā)生前)因“咳嗽、乏力三月”入住該市丙醫(yī)院,CT檢查顯示左下肺癌伴兩肺轉(zhuǎn)移。被保險(xiǎn)人在發(fā)生雷擊事故后未滿180天就死亡了,因此無法做意外傷害傷殘鑒定。同時(shí),醫(yī)院出具的死亡證明列明的死亡原因是“肺癌”。在這種情況下,A保險(xiǎn)公司對(duì)本案的理賠出現(xiàn)了以下不同意見:
1. 拒賠。持拒賠意見者認(rèn)為,被保險(xiǎn)人的死亡證明列明了死亡原因是“肺癌”,而“肺癌”是疾病,不屬意外傷害,因此,A保險(xiǎn)公司應(yīng)該拒賠。
2. 全額理賠。持全額理賠意見者認(rèn)為,雖然被保險(xiǎn)人的死亡證明列明了死亡原因是“肺癌”,但被保險(xiǎn)人遭雷擊是意外傷害事故,并且被保險(xiǎn)人在遭雷擊后180天內(nèi)死亡,在無法判斷雷擊事故是否為被保險(xiǎn)人死亡的近因時(shí),應(yīng)做有利于被保險(xiǎn)人(受益人)的解釋,因此,A保險(xiǎn)公司應(yīng)全額理賠。
3. 比例理賠。持比例理賠意見者認(rèn)為,雖然被保險(xiǎn)人遭雷擊是意外傷害事故,事實(shí)上也確實(shí)造成被保險(xiǎn)人的身體傷害,但被保險(xiǎn)人在遭雷擊前已確診“肺癌”,因此,應(yīng)該認(rèn)為被保險(xiǎn)人是在“肺癌”和雷擊兩種原因的作用下死亡的。所以,本案應(yīng)根據(jù)“事故寄與度”原則,確定理賠比例。
在進(jìn)行理賠中,首先要在造成保險(xiǎn)事故的眾多原因中,確定哪一個(gè)是近因,然后判斷損失的近因是否屬于承保的風(fēng)險(xiǎn),是則賠付,否則拒賠。近因是造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失的最直接、最有效、起決定性作用或起支配性作用的原因,而不是指時(shí)間和空間上離損失最近的原因。
近因主要有以下幾種情況:
(1)單一原因致?lián)p;
(2)多種原因同時(shí)致?lián)p;
(3)多種原因連續(xù)發(fā)生的致?lián)p;
(4)多種原因間斷發(fā)生致?lián)p。
對(duì)于單一原因造成的損失,單一原因即為近因;對(duì)于多種原因造成的損失,持續(xù)地起決定或有效作用的原因?yàn)榻颉?/strong>
在這個(gè)案例并非單一原因,為多原因,那多因是否可以能很清楚判斷何種情況,這是此案復(fù)雜之處。
在上述案例中,被保險(xiǎn)人于某遭雷擊是意外。從物理學(xué)來說,雷擊是由雷雨云產(chǎn)生的一種強(qiáng)烈放電現(xiàn)象,電壓高達(dá)1億至10億伏特,電流達(dá)幾萬安培,同時(shí)還放出大量熱能,瞬間溫度可達(dá)攝氏1萬度以上。其能量可摧毀高樓大廈,劈開大樹,擊斃人畜。在遭雷擊后,即使能存活,一般對(duì)人體生理也會(huì)產(chǎn)生影響。
本案中被保險(xiǎn)人在遭雷擊后雖經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)出院,但確實(shí)造成了身體傷害,即在甲醫(yī)院搶救后出院時(shí)四肢肌力三級(jí)損傷。醫(yī)學(xué)上把肌力分六級(jí),從零級(jí)到五級(jí),零級(jí)是肌力消失,三級(jí)是能抗重力做主動(dòng)運(yùn)動(dòng),但不能抗阻力完成運(yùn)動(dòng),五級(jí)是正常肌力??梢哉J(rèn)為被保險(xiǎn)人遭雷擊后肌力三級(jí)損傷會(huì)對(duì)其日常生活帶來一定影響,但由于無法判斷影響有多大,所以在被保險(xiǎn)人首次理賠時(shí),A保險(xiǎn)公司提出請(qǐng)被保險(xiǎn)人在雷擊事故發(fā)生日起滿180天后做傷殘鑒定再做理賠決定并無不當(dāng)。
問題的關(guān)鍵是被保險(xiǎn)人在雷擊事故后未滿180天死亡,已無法做意外傷害事故的傷殘鑒定,同時(shí)醫(yī)院出具的死亡證明列明的死亡原因是“肺癌”,在這種情況下判斷被保險(xiǎn)人死亡的真正原因已比較困難。這時(shí),“事故寄與度”原則可以作為一種判斷辦法。從事故的因果關(guān)系來看,可分為四種情況,即“一因一果”、“一因多果”、“多因一果”、“多因多果”。當(dāng)無法判斷“因”與“果”之間關(guān)系時(shí),利用“事故寄與度”原則可以較好地處理此類事故。
“事故寄與度”原則最早是由日本法醫(yī)學(xué)家渡邊富雄于1980年提出、1984年確立的,這一原則也被稱為“渡邊方式”。渡邊最初是用“事故寄與度”概念來評(píng)價(jià)交通事故中原有的疾病與交通事故的損傷分別對(duì)受害者的死亡或殘疾的影響比例關(guān)系,他將“事故寄與度”按百分比劃分為11個(gè)等級(jí),從0%開始,以10%為級(jí)差,到100%。1994年,日本法醫(yī)學(xué)教授若杉長(zhǎng)英在“渡邊方式”基礎(chǔ)上,將“事故寄與度”原則引入到醫(yī)療事故的損害賠償中。若杉提出了更為實(shí)用,的“五等級(jí)外圍的相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)”,采用“外因直接導(dǎo)致”、“主要由外因?qū)е隆薄ⅰ巴庖蚝图韧不脊餐饔谩?、“外因?yàn)檎T發(fā)因素”、“與外因無關(guān)”作為等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn),簡(jiǎn)潔清晰地確定了醫(yī)療事故在損害結(jié)果中的參與程度?!笆鹿始呐c度”原則確立后,很快被引入到意外傷害保險(xiǎn)的理賠中。
在我國(guó)的《保險(xiǎn)司法解釋三》第二十五條:被保險(xiǎn)人的損失系由保險(xiǎn)事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定,當(dāng)事人請(qǐng)求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的,人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。人民法院可以行使自由裁量權(quán),按照承保風(fēng)險(xiǎn)所占事故原因的比例或程度,判決由保險(xiǎn)人承擔(dān)相應(yīng)比例的責(zé)任。這個(gè)與事故“事故寄與度”原則比較類似。
本案被保險(xiǎn)人死亡原因中,肺癌應(yīng)是主因,而雷擊時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人的人體生理產(chǎn)生了一定影響,加速了被保險(xiǎn)人的死亡進(jìn)程。根據(jù)若杉提出的“五等級(jí)外因的相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)”,A 保險(xiǎn)公司可以在保險(xiǎn)金額的 30%左右進(jìn)行理賠。
最后,保險(xiǎn)公司決定可以在保險(xiǎn)金額的 30%左右進(jìn)行理賠。
本文案例摘自于《人身保險(xiǎn)案例分析》