2021年1月26日晚，江蘇省常州市溧陽市的王女士通過社交平臺發(fā)帖稱，其父親在工作單位江蘇金峰水泥集團有限公司（以下稱金峰水泥廠）內(nèi)“離奇”死亡。事后，廠方不僅瞞報死亡情況，還在未經(jīng)過搶救情況下把人送去殯儀館。

王女士介紹，她的父親是江蘇溧陽市社渚鎮(zhèn)周城江蘇金峰水泥集團有限公司職工，到案發(fā)時已在該廠工作了13年零6個月。

“2020年12月31日我父親上白班，正常應(yīng)該是16時下班，到家時間一般在16時20分左右。當(dāng)天17時，我打他電話一直無法接通。因為他的廠房里經(jīng)常信號不好，我就一直以為他在加班。直到當(dāng)晚21時，無法接通的手機變成關(guān)機，我感覺出事了?！蓖跖空f。

王女士致電父親的同事。對方查詢考勤記錄后稱，當(dāng)天下午考勤中，沒有王女士父親的打卡記錄?！安畈欢喈?dāng)晚23時49分左右，我打通金峰水泥廠負責(zé)人之一張國華的電話，他一直支支吾吾，連打幾個電話后，才說我父親在溧陽市人民醫(yī)院。”王女士說，她立即趕往溧陽市人民醫(yī)院，但醫(yī)院卻告訴她，沒有其父親的就診和入院記錄。

約50分鐘后，張國華來到醫(yī)院告訴王女士：“人已經(jīng)沒有了?！薄拔乙恢弊分麄儐栁腋赣H在哪，他們說在汽車后備箱。我在車后備箱看到，我父親的腳已經(jīng)硬梆梆的了，就拿個彩料布包著。”王女士說。

王女士提供的圖片顯示，在一輛黑色奧迪車后備箱內(nèi)，死者遺體被彩條布捆綁著，腳露在外面，腹部還有明顯受傷痕跡。看到遺體，王女士的母親跪倒在地，身體撲進后備箱緊緊抱著遺體。

未經(jīng)家屬同意，遺體直接送到殯儀館

“當(dāng)時了解到，我父親已經(jīng)死亡10個小時了。為什么金峰水泥廠不及時通知家屬？找他們要人都不告訴實情？他們在有意隱藏什么？”王女士說。

王女士介紹，事發(fā)當(dāng)天，她曾一再要求將父親遺體帶回家，但金峰水泥廠負責(zé)人將她、母親、妹妹三人拽上車后，直接拉到了溧陽市殯儀館。

“金峰水泥廠未經(jīng)我們同意，就把遺體送去了殯儀館太平間。事發(fā)十幾天后，因為多次聯(lián)系金峰水泥廠未果，也為了讓父親盡快入土為安，我們請求派出所出具死亡證明，將父親的遺體火化?！蓖跖糠Q，事發(fā)至今已有近一個月，金峰水泥廠負責(zé)人從未上門慰問過家屬，一家人至今也未收到事故認定報告，派出所出具的《情況說明》，也與事實并不相符。

警方認定系非正常死亡，多部門介入調(diào)查

溧陽市公安局今年1月8日出具的《情況說明》顯示，溧陽市公安局社渚派出所接到110指令稱，周城金峰水泥廠一男子王某發(fā)生工傷事故，送醫(yī)院搶救后無效死亡。經(jīng)調(diào)查，2020年12月31日下午，王某在金峰水泥集團新金峰水泥廠立磨車間工作期間，被堆料機絞傷，后送醫(yī)不治身亡。

1月9日，溧陽市公安局出具《鑒定意見通知書》稱，王某符合鈍性外力擠壓胸腹部及部分肢體致創(chuàng)傷性、失血性休克死亡。

“說我父親是經(jīng)搶救后無效死亡的，這一點我們不認可，完全是沒有經(jīng)過救治。如果救治，也不會把遺體直接放在后備箱內(nèi)。”王女士說。

根據(jù)王女士提供的江蘇金峰水泥集團有限公司負責(zé)人電話，記者多次撥打，均無人接聽。公司工商登記信息中提供的電話，也無人接聽。

江蘇金峰水泥集團有限公司官方信息稱，該公司始創(chuàng)于1980年，目前擁有70家子公司、注冊資本達12.8億元。業(yè)務(wù)范圍涵蓋水泥生產(chǎn)、金融服務(wù)、房地產(chǎn)開發(fā)、文化傳媒、物業(yè)管理、酒店賓館、混凝土預(yù)拌等，先后榮獲“中國民營企業(yè)500強”、“江蘇省建材行業(yè)優(yōu)秀企業(yè)”、“江蘇省民營企業(yè)納稅大戶”等榮譽稱號，主營產(chǎn)品“金峰”牌水泥獲得“江蘇名牌產(chǎn)品”、“國家免檢產(chǎn)品”等稱號。2012年，金峰水泥集團實現(xiàn)銷售125億元，成為“全國私營企業(yè)納稅百強企業(yè)”、“江蘇省私營企業(yè)納稅大戶”、“溧陽市納稅超億元企業(yè)”。

針對王女士反映的情況，溧陽市公安局社渚派出所回應(yīng)記者稱，目前不方便接受采訪。

社渚鎮(zhèn)安監(jiān)辦秦主任回應(yīng)記者稱，該案件確實屬于非正常死亡案件。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，非正常死亡案件死者遺體是不能直接交給家屬的。1月4日，溧陽市政府已組織公安、紀委、行業(yè)協(xié)會等多部門組成聯(lián)合調(diào)查組，對事故及死因進行調(diào)查。

一個月后，江蘇省溧陽市應(yīng)急管理局發(fā)布一份《溧陽市新金峰水泥有限公司 ‘12·31’一般機械傷害事故調(diào)查報告》，調(diào)查報告指出，這起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，新金峰公司和金峰集團公司相關(guān)責(zé)任人被處理。全文如下：

2020年12月31日，溧陽市新金峰水泥有限公司原料分廠均化庫發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失182萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)溧陽市人民政府授權(quán)，2021年1月1日，溧陽市應(yīng)急管理局牽頭，成立由應(yīng)急管理局、公安局、總工會和社渚鎮(zhèn)人民政府等單位為成員的事故調(diào)查組，溧陽市紀委監(jiān)委派員全程參與，全面開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調(diào)查工作。通過反復(fù)的現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證，經(jīng)綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、基本情況

（一）事故涉及單位情況

1.溧陽市新金峰水泥有限公司（以下簡稱新金峰公司），成立于2006年7月27日，公司注冊資本為87800萬人民幣，類型為有限責(zé)任公司，法定代表人為趙小俊，公司位于溧陽市社渚鎮(zhèn)金莊村谷山，經(jīng)營范圍：水泥、水泥熟料制造、銷售，純低溫余熱發(fā)電，土石方工程服務(wù)等。

2.江蘇金峰水泥集團有限公司（以下簡稱金峰集團公司），成立于2000年5月29日，公司注冊資本為102800萬人民幣，類型為有限責(zé)任公司，法定代表人為丁建慶，公司位于溧陽市社渚鎮(zhèn)金莊村，經(jīng)營范圍：水泥、水泥熟料制造、銷售，純低溫余熱發(fā)電，土石方工程服務(wù)等。

（二）事故相關(guān)設(shè)施設(shè)備情況

新金峰公司有2條日產(chǎn)4500噸水泥生產(chǎn)線，分別為A線和B線，每條生產(chǎn)線設(shè)有獨立的均化庫（運用堆取料技術(shù)實現(xiàn)原料的初步均化，兼具貯存與均化功能），每座均化庫有一臺圓形堆取料機（以下簡稱堆取料機），為石灰石堆料和取料一體機。上部為回轉(zhuǎn)懸臂式堆料機（以下簡稱堆料機），用于石灰石分層堆料（使不同碳酸鈣含量的石灰石分布均勻），下部為橋式刮板取料機（以下簡稱取料機），用于均化后石灰石取料。（如圖一）

                                     （圖一）

（三）事故造成人員傷亡情況

死亡人員情況：王求生，男，漢族，1962年生，戶籍所在地為溧陽市社渚鎮(zhèn)丁山村委姚家邊村，于2007年入職新金峰公司，事發(fā)前為新金峰公司原料分廠均化庫堆取料機崗位工。

二、事故有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年12月31日，王求生于8時按規(guī)定簽到后到均化庫堆取料機崗位工作。15時左右，機械巡檢工吳道榮在B線均化庫門口遇見王求生。22時48分左右，王求生女兒致電原料分廠負責(zé)人胡延樹，詢問父親16時下班后是否加班，胡延樹隨即查看簽到表后發(fā)現(xiàn)王求生有上班簽到，無下班簽字記錄。胡延樹通過對講機向周六彬核查交接班情況，周六彬反饋未與其當(dāng)面交接班，胡延樹又電話詢問王求生同班作業(yè)的丁裕華，丁裕華表示未看到王求生。因現(xiàn)場無監(jiān)控視頻，于是胡延樹趕到王求生工作崗位和周六彬進行排查尋找，23時05分左右，在對A線堆取料機上部的堆料機部分進行查找時，在堆料機電磁離合器傳動軸處發(fā)現(xiàn)王求生，其頭部朝西，腳朝東，面向上，右臂環(huán)抱傳動軸，身體緊挨傳動軸側(cè)臥，傳動軸正在運轉(zhuǎn)。（如圖二、圖三）

                                                （圖二）

                                                 （圖三）

（二）事故救援處置情況

發(fā)現(xiàn)王求生后，胡延樹安排周六彬停機，并向新金峰公司總經(jīng)理朱君鋒報告。朱君鋒趕赴現(xiàn)場，同時電話指示胡延樹找人施救，并聯(lián)系當(dāng)班駕駛員邱濤，讓其駕駛單位車輛在公司等候。胡延樹陸續(xù)組織現(xiàn)場員工進行救援，將王求生從傳動軸縫隙間抬出。此時，王求生已無呼吸、心跳等生命體征，且軀體僵硬。由于堆料機較高，且通道狹窄，無法直接將王求生抬至地面，現(xiàn)場救援人員用車間內(nèi)的彩料布將其包住，分別抓住一角抬至地面。2021年1月1日0時20分左右，救援人員駕駛單位車輛將王求生送往溧陽市人民醫(yī)院。1時10分左右，新金峰公司副總張國華在醫(yī)院撥打110報警。

（三）善后處理情況

經(jīng)多次協(xié)商，雙方于2021年1月27日簽訂賠償協(xié)議，協(xié)議賠償款項已支付到位。

三、事故調(diào)查情況

（一）現(xiàn)場勘查情況

A線均化庫為半球形鋼結(jié)構(gòu)，直徑120米，高37米，均化庫大門朝北，距均化庫大門18.6米處為堆取料機，事發(fā)地點位于堆取料機減速機平臺內(nèi)（長2.4米，寬0.8米，整體高度為1.6米），由西至東分別為減速器（長0.7米，寬0.55米）、電磁離合器（長0.8米，直徑為0.45米，距平臺底部間隙為0.1米）和取料減速電機（長0.9米，寬0.8米）（如圖四）。現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)與電磁離合器傳動部位脫離的拱形防護罩（寬0.3米，高0.35米）在減速機平臺底部西北側(cè)。平臺上電磁離合器傳動部位可見明顯血跡，電磁離合器傳動軸連接處可見衣物碎片（如圖五）。

       （圖四）                                               （圖五）

（二）均化庫崗位設(shè)置及工作職責(zé)

新金峰公司原料分廠每座均化庫設(shè)置堆取料機操作崗位1個，A、B兩線共配備6名崗位工，分三班24小時輪班，每班2人（每班每條線1人），其中1人為班長（王求生和丁裕華為一個班，王求生負責(zé)A線，丁裕華負責(zé)B線，王求生為班長）。該崗位工作職責(zé)包括所在生產(chǎn)線堆取料機的操作、取料機部分的巡檢、均化庫的衛(wèi)生，當(dāng)值班長需要同時負責(zé)A、B兩條線取料機的巡檢。堆取料機的上部堆料機，由金峰集團公司石破系統(tǒng)負責(zé)設(shè)備管理和檢維修，但堆料機的日常衛(wèi)生由新金峰公司原料分廠堆取料機崗位工負責(zé)。

四、事故原因和性質(zhì)

根據(jù)事故報案調(diào)查，溧陽市公安局于2021年1月3日對該起事故立案偵查。事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘查、查閱資料、人員詢問等調(diào)查和取證，查明了事故直接原因，分析了存在的問題，認定了事故性質(zhì)。

（一）直接原因

A線均化庫堆取料機減速機平臺電磁離合器傳動部位未按照《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計總則》（GB5083-1999）第6.1.6條的規(guī)定設(shè)置安全防護裝置，王求生進入該區(qū)域時衣物被卷入電磁離合器傳動部位，繼而身體被牽引至電磁離合器和傳輸皮帶之間的狹小空間無法掙脫。經(jīng)法醫(yī)鑒定，王求生因機械傷害致創(chuàng)傷性、失血性休克死亡。

（二）存在的問題

1.現(xiàn)場管理不規(guī)范。金峰集團公司石破系統(tǒng)負責(zé)堆料機設(shè)備管理和檢維修，新金峰公司原料分廠負責(zé)堆料機區(qū)域日常衛(wèi)生，缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的工作機制。

2.隱患排查治理不力。金峰集團公司未及時排查和消除均化庫堆取料機減速機平臺電磁離合器傳動部位未設(shè)置防護裝置的事故隱患。

3.安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位。新金峰公司未按照規(guī)定開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)，從業(yè)人員缺乏必要的安全生產(chǎn)知識和突發(fā)事件應(yīng)急處置能力。

4.制度執(zhí)行不嚴格。新金峰公司對員工交接班管理不力，從業(yè)人員未嚴格執(zhí)行交接班制度，未履行交接班程序，未及時排查下班未簽到人員，導(dǎo)致未能及時掌握事故情況。

5.應(yīng)急處置嚴重不當(dāng)。新金峰公司應(yīng)急救援人員未按照應(yīng)急救援預(yù)案進行事故處置，未啟動相應(yīng)的應(yīng)急響應(yīng)措施，未撥打120急救電話，未在規(guī)定時間內(nèi)向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報告，事故后續(xù)處置嚴重不當(dāng)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，溧陽市新金峰水泥有限公司“12·31”一般機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對事故有關(guān)責(zé)任人員處理建議

1.趙小俊，新金峰公司法定代表人，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由溧陽市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項給予行政處罰。

2.朱君鋒，新金峰公司總經(jīng)理，交接班管理不嚴格，安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，未按預(yù)案組織事故應(yīng)急處置，未在規(guī)定時間內(nèi)向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報告，建議由溧陽市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條第二款給予行政處罰。

3.徐貴生，金峰集團公司董事長，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由溧陽市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項給予行政處罰。

4.丁建慶，金峰集團公司法定代表人、總經(jīng)理，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由溧陽市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項給予行政處罰。

5.許興峰，金峰集團公司安監(jiān)主任，事故隱患排查治理不力，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任，建議由溧陽市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力培訓(xùn)合格資格。

6.吳久群，金峰集團公司石破系統(tǒng)新金峰石破負責(zé)人，未及時排查和消除均化庫堆取料機減速機平臺電磁離合器傳動部位未設(shè)置防護裝置的事故隱患，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任，建議移送司法機關(guān)依法追究其相應(yīng)刑事責(zé)任。

7.新金峰公司張國華、胡延樹、周六彬，金峰集團公司朱茂金、朱旭升、徐明浩等違反公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對事故發(fā)生負有責(zé)任或應(yīng)急處置不當(dāng)?shù)?，?zé)成新金峰公司、金峰集團公司按照內(nèi)部管理規(guī)定嚴肅處理，處理結(jié)果報事故調(diào)查組。

8.對上述人員中為中共黨員的，建議由市紀委監(jiān)委追究其相應(yīng)責(zé)任。

（二）對事故有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

1.新金峰公司未按照規(guī)定開展從業(yè)人員安全培訓(xùn)，未嚴格執(zhí)行交接班制度，應(yīng)急處置不到位，建議由溧陽市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項給予行政處罰。

2.金峰集團公司未嚴格履行事故隱患排查治理制度，未及時消除傳動部位防護裝置不到位的事故隱患，建議由溧陽市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項給予行政處罰。

（三）對屬地政府和相關(guān)部門處理建議

建議對屬地政府和相關(guān)部門在事故處置過程中的履職情況開展調(diào)查，追究相關(guān)人員責(zé)任。

六、事故防范措施建議

為吸取事故教訓(xùn)，夯實企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)，全面筑牢安全生產(chǎn)防線，提出以下防范措施建議：

（一）深刻吸取事故教訓(xùn),嚴格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。企業(yè)應(yīng)深刻汲取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。進一步完善企業(yè)安全管理體系，健全和落實安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，加大安全生產(chǎn)投入，加強全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。結(jié)合專項整治要求，對照安全生產(chǎn)法律法規(guī)和國家、行業(yè)標準，全面排查治理事故隱患，消除安全管理盲區(qū)，持續(xù)提升企業(yè)本質(zhì)安全度。

（二）切實加強應(yīng)急管理，努力提升應(yīng)急處置能力。企業(yè)要著力解決應(yīng)急管理的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，針對可能發(fā)生的生產(chǎn)安全事故的特點和危害，進行系統(tǒng)的風(fēng)險辨識和評估，制定具有科學(xué)性、針對性和可操作性的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，明確規(guī)定應(yīng)急組織體系、職責(zé)分工以及應(yīng)急救援程序和措施，配備必要的應(yīng)急救援裝備和物資，定期組織應(yīng)急演練，全面提升應(yīng)急處置能力。

（三）加強監(jiān)管責(zé)任落實，深化事故警示預(yù)防。屬地政府和行業(yè)主管部門要充分認清安全生產(chǎn)工作的重要性，樹牢安全發(fā)展理念，抓好本轄區(qū)、本行業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作，深入開展安全生產(chǎn)專項整治，全面排查治理事故隱患。要針對本轄區(qū)、本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)風(fēng)險特征，普遍開展警示教育，通報各類生產(chǎn)安全事故案例，督促企業(yè)不斷吸取教訓(xùn)、提高認識，提高全社會的安全防范意識，有效遏制各類事故發(fā)生。