天府國際機場塔臺隧道在建項目“4?10”一般火災(zāi)事故調(diào)查報告
2019年4月10日18時20分左右,天府國際機場地鐵高鐵及隧道土建二標(biāo)塔臺隧道在建項目發(fā)生火災(zāi),過火面積約1375平方米,無人員傷亡。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的通知》(成辦函〔2011〕112號)有關(guān)規(guī)定,市應(yīng)急局會同省公安廳機場公安局、市住建局、市總工會和成都高新區(qū)管委會,成立天府國際機場塔臺隧道在建項目“4·10”一般火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),邀請市監(jiān)委機關(guān)派員參加,全面開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、調(diào)閱資料并詢問有關(guān)當(dāng)事人,查明了事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議;在分析事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上,提出了加強和改進(jìn)工作的措施建議。
一、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。2019年4月9日下午,中鐵十四局集團(tuán)第三工程有限公司(以下簡稱中鐵十四局三公司)項目結(jié)構(gòu)第五勞務(wù)隊班長羅某某安排工人王某某 、劉某某拆除塔臺隧道北側(cè)距匝道口100米左右的20、21模(施工圖標(biāo)號,每模長約20米)的支撐架斜拉桿及切割混凝土邊墻竹膠板上的金屬對拉桿。
4月10日8時許,劉某某和王某某到達(dá)20、21模開始作業(yè),劉某某用電焊機對隧道北側(cè)左下3排的對拉桿進(jìn)行切割,王某某用榔頭拆除劉某某作業(yè)周邊的支模架斜拉桿。11時許,羅某某電話通知王某某到塔臺隧道南側(cè)14模切割金屬對拉桿。王某某離開后,劉某某繼續(xù)在20模附近切割對拉桿,至中午下班時完成了100余根金屬對拉桿的焊割工作量。
4月10日13時許,羅某某重新安排劉某某到14模切割對拉桿。10日下午20、21模區(qū)域無人員作業(yè)。18時20分左右,項目部管理人員發(fā)現(xiàn)塔臺隧道北側(cè)匝道口處有煙霧冒出,立即上報項目部及監(jiān)理部,項目部、監(jiān)理部相關(guān)負(fù)責(zé)人趕到現(xiàn)場后,立即安排作業(yè)人員切斷周圍電源,對該路段進(jìn)行封閉并設(shè)置隔離區(qū),疏散過往人員,組織人員接通水源進(jìn)行滅火,由于起火點在隧道深處,且在支模架的上方緊貼混凝土的竹膠板和木方燃燒,加之隧道內(nèi)搭設(shè)滿堂支模架,滅火人員無法進(jìn)入火災(zāi)現(xiàn)場,消防水無法澆濕著火點,火勢不斷蔓延擴大,從濃煙逐漸演變成明火。項目部無法控制火勢后,立即報告機場建設(shè)指揮部和機場消防中隊。
(二)事故應(yīng)急救援情況。市消防救援支隊共派出5個消防救援隊和1個戰(zhàn)勤保障大隊,16輛消防車和63名指戰(zhàn)員參與救援,并調(diào)度機場灑水車30余輛到現(xiàn)場支援供水。4月11日凌晨3時許,現(xiàn)場火情得到控制,8時許現(xiàn)場火情完全撲滅。經(jīng)核查及現(xiàn)場查勘,事故未造成人員傷亡。
二、基本情況
(一)項目基本情況。天府機場地鐵高鐵及隧道土建二標(biāo)為飛行區(qū)代建項目,建設(shè)單位四川省機場集團(tuán)有限公司,為加快項目推進(jìn)四川省機場集團(tuán)有限公司成立了成都天府國際機場建設(shè)指揮部。該項目標(biāo)段起點YDK73+905,終點YDK74+990,共長1085米。主要結(jié)構(gòu)工程包含:地鐵18號、地鐵13號線、3#穿場隧道、4#穿場隧道、2#綜合管廊各1085米,1#匝道、2#匝道各368米、1#綜合管廊及2#行李管廊1105米、塔臺隧道660米。項目通過公開方式招標(biāo),中標(biāo)施工總承包單位為中鐵十四局集團(tuán)有限公司(以下簡稱中鐵十四局),監(jiān)理單位為北京鐵城建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司(以下簡稱鐵城監(jiān)理公司)。2018年4月,成都天府國際機場建設(shè)指揮部分別與中鐵十四局、鐵城監(jiān)理公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》和《建設(shè)工程監(jiān)理合同》,建設(shè)工期至2019年6月20日。
(二)事故單位基本情況。
1.施工總承包單位:中鐵十四局,公司類型為有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)。中鐵十四局中標(biāo)后將該工程分配給下屬子公司中鐵十四局集團(tuán)第三工程有限公司(以下簡稱:中鐵十四局三公司)施工。中鐵十四局三公司成立了以張某某為項目經(jīng)理的天府機場地鐵高鐵及隧道土建二標(biāo)項目部。
2.工程監(jiān)理單位:鐵城監(jiān)理公司,公司類型為其他有限責(zé)任公司,公司成立了以沈某某為項目總監(jiān)的項目監(jiān)理部。
(三)特種作業(yè)人員持證及事故相關(guān)單位履職情況。經(jīng)查,中鐵十四局三公司項目結(jié)構(gòu)第五勞務(wù)隊共有兩名兼職焊工,分別為劉某某、王某某。劉某某持有焊接與熱切割作業(yè)《特種作業(yè)操作證》,證件復(fù)審日期為2018年5月,逾期未復(fù)審。王某某無特種作業(yè)操作證。項目部勞務(wù)隊長期安排劉某某、王某某從事焊工作業(yè)。中鐵十四局三公司雖制定了動火作業(yè)管理制度,但從未按制度進(jìn)行過審批和監(jiān)管。此外,中鐵十四局三公司項目部還存在施工現(xiàn)場滅火設(shè)施配備不足,未按要求對動火作業(yè)進(jìn)行審批和監(jiān)護(hù),新進(jìn)場工人三級安全教育不按規(guī)定要求實施,項目層級教育代替公司層級安全教育等問題。監(jiān)理單位也未對項目部特種作業(yè)人員持證上崗和動火作業(yè)實施監(jiān)管。
(四)火災(zāi)事故責(zé)任認(rèn)定。
起火時間為2019年4月10日11時30分;起火地點為1#塔臺隧道內(nèi)第95米到105米處北側(cè);起火原因排除放火嫌疑、雷擊、電氣設(shè)備故障、遺留火源、自燃等原因,不排除施工人員實施焊割金屬對拉桿作業(yè)過程中產(chǎn)生的高溫金屬熔融物引燃周圍可燃木質(zhì)模板蔓延成災(zāi)。
(五)過火部位結(jié)構(gòu)受損鑒定情況。四川省建筑科學(xué)研究院有限公司對過火后結(jié)構(gòu)受損情況進(jìn)行了鑒定,鑒定結(jié)果為:72.2%的構(gòu)件為IIa級、14.7%的構(gòu)件為IIb級、 13.1%的構(gòu)件為III級。
三、事故原因分析
(一)事故直接原因。事故調(diào)查組通過調(diào)查詢問、走訪了解,綜合分析研判,認(rèn)定事故的直接原因為中鐵十四局三公司勞務(wù)人員在塔臺隧道側(cè)墻模板拆除作業(yè)時,操作人員違規(guī)使用電焊機焊割金屬對拉桿,遺留高溫金屬熔融物引燃模板及方木,火勢蔓延至塔臺隧道及1、2#匝道并點燃已鋪設(shè)的竹膠板和方木,導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)事故間接原因。
1.中鐵十四局三公司項目部動火作業(yè)管理制度不落實,動火作業(yè)審批制度不完善,監(jiān)管不落實,特種作業(yè)操作證件審查把關(guān)不嚴(yán),無證人員上崗動火作業(yè),施工現(xiàn)場滅火器材配備不足,臨時消防給水系統(tǒng)設(shè)置不合理,三級安全教育培訓(xùn)不到位,是造成這起事故的主要間接原因。
2.鐵城監(jiān)理公司對中鐵十四局三公司制定的動火作業(yè)審批制度不完善審查把關(guān)不嚴(yán),未及時發(fā)現(xiàn)并糾正無證人員上崗作業(yè)的行為,未及時督促整改動火作業(yè)現(xiàn)場滅火器材配備不足,臨時消防給水系統(tǒng)設(shè)置不合理的安全隱患,是造成火災(zāi)事故的重要間接原因。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,天府國際機場塔臺隧道在建項目“4·10”火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故,事故等級為一般事故。
四、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見
根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定,依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理意見:
(一)司法機關(guān)已采取措施人員。
無證焊工劉某某、王某某由公安機關(guān)采取行政強制措施。
(二)建議給予行政處罰人員。
1.羅某某,中鐵十四局三公司天府機場地鐵高鐵及隧道土建二標(biāo)項目結(jié)構(gòu)第五勞務(wù)隊班長,由中鐵十四局三公司天府機場地鐵高鐵及隧道土建二標(biāo)項目部按企業(yè)內(nèi)部管理制度作出相應(yīng)處理,處理結(jié)果報市應(yīng)急局備案。
2.陸某,中鐵十四局三公司天府機場地鐵高鐵及隧道土建二標(biāo)項目安全部長,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,對其處以罰款。
3.張某某,中鐵十四局三公司天府機場地鐵高鐵及隧道土建二標(biāo)項目經(jīng)理,項目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,對其處以罰款。
4.沈某某,鐵城監(jiān)理公司項目總監(jiān)。對這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,對其處以罰款。
(三)對相關(guān)責(zé)任單位的處理建議。
1.中鐵十四局三公司。對這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,對其處以罰款。
2.鐵城監(jiān)理公司。對這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,對其處以罰款。
五、事故防范和整改措施建議
各事故相關(guān)單位,要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn),舉一反三,切實加強安全生產(chǎn)管理,防止類似事故再次發(fā)生。
(一)中鐵十四局三公司要深刻汲取事故教訓(xùn),嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度,加強施工現(xiàn)場安全管理,強化消防安全管理措施,嚴(yán)格按照《建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全技術(shù)規(guī)范》的要求,把牢動火申請、現(xiàn)場查驗、確認(rèn)防火措施、簽發(fā)動火許可證、派遣監(jiān)護(hù)人等關(guān)鍵環(huán)節(jié),確保操作規(guī)程和防護(hù)措施落到實處。要切實加強特種作業(yè)人員管理,嚴(yán)格落實持證上崗規(guī)定。要認(rèn)真組織技術(shù)交底,讓每位作業(yè)人員知曉每個施工崗位、施工環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險,了解事故應(yīng)急處理措施,提升安全操作技能,杜絕違章作業(yè)、盲目蠻干行為。
(二)鐵城監(jiān)理公司要切實加強總包單位特種作業(yè)人員資質(zhì)審查,堅決杜絕特種作業(yè)崗位無證上崗。加強動火作業(yè)現(xiàn)場消防安全監(jiān)理,及時發(fā)現(xiàn)并督促施工單位整改安全隱患,確保安全生產(chǎn)。
(三)成都天府國際機場建設(shè)指揮部要落實建設(shè)單位的主體責(zé)任,強化施工項目的綜合管理,強化施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施和專項施工方案審核把關(guān),確保其符合工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn),督促監(jiān)理單位加強特種作業(yè)人員資質(zhì)管理,對動火作業(yè)監(jiān)管到位。