1987年5月26日，遼陽石油化纖公司化工四廠機修車間在更換進氨中心管的法蘭墊片時，發(fā)生一起化學灼傷、己二腈中毒死亡的重大事故。

5月22日，化工四廠己二腈車間第一條生產線按運轉周期進行停車清焦。26日清焦結束，設備復位。15時許，給反應器加粗己二腈墊底料并升溫。16時25分，該反應器開始通氨，車間生產副主任現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)其進氨中心管法蘭處漏氨冒煙，用電話通知機修車間檢修。機修車間安排管工班長帶一管工到現(xiàn)場進行檢查，認為需要更換墊片。車間主任說：“反應器沒有進酸，可以停車。”并通知控制室表盤工，200號進氨中心管法蘭漏，停止進氨，停止加熱，通氮氣吹掃。操作工立即采取相應措施。

17時30分，管工班長等6人共同到裝置五樓反應器進氨管法蘭處進行作業(yè)。17時55分，拆開法蘭拿出壞墊片，無物料泄出。當安裝新墊片時，因連接反應器的分離塔頂部水回流到塔底部高溫物料上產生突沸，造成瞬間壓力增高，傳入反應器，約220℃的粗已二腈物料從拆開的法蘭口處突然噴出，形成雨霧狀約3至5分鐘，將正在檢修作業(yè)的3名同志不同程度的灼傷，從作業(yè)高處位置分別下跌2.6m、4.65m和6.4m，掉在設備和平臺上，經搶救無效而先后死亡。

事故原因

（1）裝置檢修后沒有進行氣密性試驗，所以在開工過程中才發(fā)現(xiàn)泄漏問題。

（2）處理故障前沒有按規(guī)定退料，只認為還沒有加酸，不會有劇烈反應，對突沸造成壓力升高估計不足。

（3）檢修安全措施不力，防毒面具拿到現(xiàn)場卻沒有戴上；高處作業(yè)沒系安全帶；作業(yè)平臺只是簡單地搭塊跳板，沒有綁扎，更談不上護欄，因而導致事故發(fā)生。