1993年lo月21日18時(shí)15分，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無(wú)鉛汽油罐區(qū)310^#l萬(wàn)m³汽油罐在進(jìn)行汽油加劑循環(huán)調(diào)合時(shí)，發(fā)生汽油串罐外溢導(dǎo)致爆燃，釀成重大惡性火災(zāi)事故。

10月21日，金陵石化公司煉油廠油品分廠310罐進(jìn)完汽油以后，罐液位高14.26m，油罐的安全液位14.30m，汽油貯量6428噸。15時(shí)30分，310罐加完抗氧化劑和鈍化劑后，開始進(jìn)行油品循環(huán)調(diào)合。這時(shí)，操作工錯(cuò)誤地開了泵前的311罐的入口閥，致使311罐的汽油通過(guò)泵打入310罐內(nèi)。15寸41分，液位達(dá)到14.30m，高液位開始報(bào)警。操作工聽到報(bào)警后，認(rèn)為是儀表誤報(bào)警。報(bào)警器一直報(bào)警到事故發(fā)生。此期間，汽油從310罐罐頂大量外溢，在罐區(qū)內(nèi)揮發(fā)擴(kuò)散，并從罐區(qū)流入200多米長(zhǎng)的排水明溝，大面積油形成了爆炸性氣體。

18時(shí)15分，一民工開著拉垃圾的拖拉機(jī)從北向南進(jìn)入離310罐55.5m處馬路上，引起了大面積的爆燃，當(dāng)場(chǎng)死亡。310罐罐頂燃起大火。

爆燃發(fā)生后，310罐頂部和罐底循環(huán)線入口閥門被地面火把法蘭墊片燒壞著火。20時(shí)左右，由于浮船周圍的密封膠袋及填充塑料塊被燒損，罐頂火勢(shì)增大，大火沿浮船與罐體間隙呈環(huán)形狀分布燃燒。

這次爆燃造成的重大火災(zāi)事故，過(guò)火面積為23400m²，平均空間高度5m，造成2人死亡；溢罐跑損及燒掉90^#汽油182.4噸；310罐的浮船、罐壁、浮梯、盤梯等局部燒壞，周圍部分管線保溫、罐區(qū)控制。動(dòng)力電纜、照明、通訊線路被燒損。直接經(jīng)濟(jì)損失為38.96萬(wàn)元。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)集中了156輛消防車。到22日11時(shí)15分，將大火撲滅。

事故原因  “十·二一”爆炸火災(zāi)事故，經(jīng)過(guò)調(diào)查組和專家組的分析論證認(rèn)定，由于當(dāng)日15時(shí)左右，白班操作人員進(jìn)行310罐加劑后用泵循環(huán)操作，本應(yīng)打開循環(huán)線上該罐的出口閥，但卻錯(cuò)誤地將循環(huán)線上311罐入口閥打開，造成311罐抽出的油進(jìn)入310罐之后，在高液位連續(xù)報(bào)警的情況下，始終沒(méi)有引起操作人員的重視；交接班不嚴(yán)不細(xì)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在事故狀態(tài)下運(yùn)行，接班后事故狀態(tài)延續(xù)，導(dǎo)致310罐冒罐外溢，汽油蒸氣在罐區(qū)及罐區(qū)范圍之外大面積擴(kuò)散。18時(shí)15分，駛?cè)朐摴迏^(qū)的手扶拖拉機(jī)的尾氣排氣火花點(diǎn)燃了火面積擴(kuò)散的汽油蒸氣與空氣混合物，終于釀成了這次重大火災(zāi)事故。

教訓(xùn)

（1）311罐收滿油后，理應(yīng)關(guān)閉罐根閥封罐，但這個(gè)崗位不關(guān)閉油罐的罐根閥進(jìn)行封罐已成慣例，致使在循環(huán)線上開錯(cuò)閥。將311罐中的油泵入310罐，而造成滿罐外溢。

（2）操作人員責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重違反操作紀(jì)律，對(duì)310罐的高液位報(bào)警無(wú)動(dòng)于衷，既不報(bào)告也不認(rèn)真查找原因，待聞到汽油味才去檢查，為時(shí)已晚。

（3）操作工交接班不到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行交接，也不認(rèn)真核對(duì)運(yùn)行流程，而是進(jìn)行口頭交接，致使流程錯(cuò)誤未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

（4）巡回檢查掛牌制等崗位責(zé)任制流于形式，形同虛設(shè)（牌已銹蝕，長(zhǎng)時(shí)間不掛牌）。也沒(méi)有人對(duì)巡檢制度的執(zhí)行進(jìn)行檢查和督促。

（5）罐區(qū)閥組閥門上沒(méi)有標(biāo)記，幾個(gè)罐的閥組并列在一條線上，容易造成操作失誤。

（6）該油罐區(qū)屬一級(jí)防火防爆區(qū)，拖拉機(jī)等機(jī)動(dòng)車輛不許駛?cè)?。但廠里對(duì)外單位機(jī)動(dòng)車頒發(fā)通行證管理不嚴(yán)，手扶拖拉機(jī)竟持過(guò)期的通行證從油罐區(qū)馬路上駛過(guò)，尾氣的火花直接導(dǎo)致了火災(zāi)事故的發(fā)生。

（7）自1988年投用后，沒(méi)有認(rèn)真檢查消防泡沫線完好狀況。油罐的半固定泡沫滅火線底閥共有4個(gè)，其中1個(gè)閥門埋在地下沒(méi)裝上，長(zhǎng)期沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。在滅火中泡沫走短路跑掉，沒(méi)有起到消防線應(yīng)起的作用，延誤了滅火時(shí)機(jī)。

（8）防火堤內(nèi)的排水明溝出罐區(qū)沒(méi)有按規(guī)定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。

（9）該油罐區(qū)缺乏符合消防規(guī)范的總體設(shè)計(jì)，建成的汽油罐區(qū)一直沒(méi)有形成環(huán)形消防通道。發(fā)生火災(zāi)時(shí)消防車不能接近火源進(jìn)行有效的撲救，延長(zhǎng)了大火撲滅時(shí)間。