5-3 作業(yè)點的工作面位于綠松石礦的成礦破碎帶中，工作面開挖后，直接頂板兩個向上相交裂隙構(gòu)成的三角楔形巖體下部失去支撐，處于不穩(wěn)定的臨界狀態(tài)，受外力作用發(fā)生楔形冒落，是造成事故的直接原因。

（二）管理原因。

（1）未健全并實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

• 一是未有效運行雙重預(yù)防機制。安全風險辨識評估不全面、落實不到位，未根據(jù)礦山實際生產(chǎn)特點進行安全風險辨識和管控。
• 二是未健全并執(zhí)行采場頂板分級管理制度。未按設(shè)計對不同巖石頂板進行支護，特別是針對采場破碎頂板未實施有效支護。
• 三是未按規(guī)定編制作業(yè)規(guī)程和單體設(shè)計。5-3作業(yè)點未編制相關(guān)區(qū)域巷道掘進、采礦專項作業(yè)規(guī)程或單體設(shè)計，遇到構(gòu)造帶或頂?shù)装鍑鷰r不穩(wěn)固時沒有及時支護。
• 四是未按要求實施本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。2021 年以來，僅對《高處墜落事故現(xiàn)場處置方案》進行了演練，未對“冒頂”等專項應(yīng)急預(yù)案進行演練。

• 五是未嚴格落實礦領(lǐng)導帶班下井制度。未對領(lǐng)導帶班下井情況進行考核，安排不是礦領(lǐng)導的安全員柴安心擔任帶班領(lǐng)導。薛圣喆、吳寧等帶班礦領(lǐng)導經(jīng)常性未與工人同時下井、同時升井，帶班領(lǐng)導下井交接班記錄和出入登記表與實際情況嚴重不符。

（2）未按照安全設(shè)施設(shè)計組織生產(chǎn)。

• 一是未按設(shè)計開采。2022 年2月14日復工復產(chǎn)后，擅自在+795m 中段設(shè)計開采范圍外掘進 5-1、5-2、5-3、5-4 等多個探礦巷道，順“礦引”找礦，然后以巷道式開采或掏采進行采礦，以探代采。
• 二是未按設(shè)計選礦。設(shè)計選礦工藝為礦井外選礦，但實際為井下作業(yè)面直接選礦，導致井下人員增加且暴露在空頂下作業(yè)。
• 三是未按設(shè)計配備運輸車輛。設(shè)計井內(nèi)運輸車輛為UQ-5(四輪)無軌膠輪車，礦山實際采用駕駛室無防護棚的三輪運輸車。

• 四是未按規(guī)定標準繪制圖紙。現(xiàn)狀圖更新不到位，井下已有的許多老采空區(qū)未體現(xiàn)在圖紙中，沒有掌握整個礦區(qū)采空區(qū)和廢棄巷道的隱患底數(shù)；中段平面現(xiàn)狀圖（2022.2）與井下工程實際布置情況不符；沒有相應(yīng)的開拓系統(tǒng)縱投影現(xiàn)狀圖等。測量人員未及時填繪《采掘工程平面圖》《礦井通風系統(tǒng)圖》《井上、下對照圖》等主要圖紙，圖實不符，礦井技術(shù)資料臺賬不全。五是超定員安排人員下井作業(yè)。設(shè)計每日一班制作業(yè)，井下全員 25 人，2022 年復工復產(chǎn)以來，實際每日安排三班作業(yè)，事故發(fā)生當班下井人數(shù)超過設(shè)計定員 108%。

（3）安全生產(chǎn)管理體系不健全。

• 一是安全生產(chǎn)和技術(shù)管理機構(gòu)不健全。僅以圖表的形式建立了安全生產(chǎn)管理組織構(gòu)架，公司未正式發(fā)文明確安全生產(chǎn)管理機構(gòu)的人員組成及其職責，未明確技術(shù)總負責人且未設(shè)立技術(shù)管理機構(gòu)。
• 二是安全管理人員配備不到位。沒有按照礦山作業(yè)特點配備相應(yīng)的安全管理人員，技術(shù)礦長林立中已于 2021 年 2 月離職，生產(chǎn)礦長林曉、安全礦長王國良、機電礦長贠洪生長期未在崗履職。

• 三是技術(shù)管理人員配備不足。缺少采礦、機電等專業(yè)專職技術(shù)人員。

（4）安全生產(chǎn)教育和培訓制度未落實。

• 一是新進工人崗前培訓不到位。賀國賢、趙祿平等多名工人入職培訓時間僅為2天，未達到72小時培訓要求，對2022年度新進工人未嚴格落實師傅帶徒弟制度。
• 二是特種作業(yè)人員配備嚴重不足。未依據(jù)井下作業(yè)特點配備相應(yīng)的特種作業(yè)人員，該公司僅配備了排水作業(yè)、支柱作業(yè)共2名特種作業(yè)人員，未配備安全檢查作業(yè)、通風作業(yè)、電工作業(yè)等特種作業(yè)人員，不能滿足礦山生產(chǎn)安全作業(yè)需求。

• 三是未制定2022年度安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況。

（5）作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理混亂。

• 一是違規(guī)冒險作業(yè)。區(qū)域內(nèi)巷道無支護、采場頂板大面積懸空裸露，作業(yè)人員暴露在無任何支護措施的環(huán)境下，多人同時實施撬毛作業(yè)，且與撿貨、鑿巖施工等多工序平行進行。
• 二是違章指揮。事故發(fā)生當天，新入職的渣工李明剛臨時擔任班長，安排權(quán)保軍、李彥龍、賀國賢、趙祿平等4人，在 5-3 作業(yè)點同時進行排險、撿貨作業(yè)。
• 三是現(xiàn)場安全管理缺失。5-3 作業(yè)點開始作業(yè)時沒有安全管理人員，趙米華在巡查時發(fā)現(xiàn)權(quán)保軍等4人違規(guī)交叉作業(yè)后，未有效制止違章指揮和冒險作業(yè)行為，事故發(fā)生當班無礦領(lǐng)導在井下現(xiàn)場帶班。
• 四是未嚴格執(zhí)行入井登記制度。長期將+795m平硐口入井人員用3張登記表分開進行登記，在接受監(jiān)管部門監(jiān)督檢查時只出示1張登記表，隱瞞單班入井人數(shù)超過25人的違規(guī)行為。事故發(fā)生當日當班入井登記人數(shù)為23人，實際入井人數(shù)為52人，超設(shè)計定員108%。入井人員未按規(guī)定如實登記且未全員佩戴定位識別卡。
• 五是礦山通風系統(tǒng)未設(shè)置相應(yīng)的風門等通風構(gòu)筑物，存在通風紊亂現(xiàn)象。4.8事故之前只在井下有人員作業(yè)時，打開主通風機進行通風，井下沒有人員時便關(guān)停主通風機，違反安全規(guī)程要求正常生產(chǎn)情況下主通風機應(yīng)連續(xù)運轉(zhuǎn)的要求。

• 六是安全警示標識不足。井下沒有針對不同風險點制作和懸掛安全警示標識標志。

（6）2022年復工申請報告材料多處弄虛作假。

• 一是秦嶺礦業(yè)公司2月8日提交了“復工復產(chǎn)申請報告”，申請報告中存在多處明顯錯誤，如：復工復產(chǎn)工作方案編制時間為2022年3月；復工復產(chǎn)申請書中描述公司于2月7日組織管理人員開展自查自糾工作，而復工安全檢查隱患表中顯示檢查時間為2月8日。二是技術(shù)礦長林立中已于2021年2月離職，申報材料中仍將其列為技術(shù)礦長。
• 三是通風作業(yè)（金志生）、電工作業(yè)（陳宗武）等特種作業(yè)人員已離職，仍將其列入本單位特種作業(yè)人員。

• 四是復工復產(chǎn)申請檢查標準有缺項，未將“五職礦長”、技術(shù)管理人員不齊全或者不到崗履行安全生產(chǎn)職責列入檢查標準。

（7） 未按規(guī)定報告生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，該公司未向應(yīng)急管理部門報告事故。僅在事故發(fā)生后1小時44分左右向秦古鎮(zhèn)人民政府報告事故，遲報事故。

（8） 違法越界開采。+795m平硐入口至礦權(quán)坐標點5和10之間的巷道內(nèi)存在多個封閉的采空區(qū)，這些采空區(qū)位于礦權(quán)之外，但企業(yè)未能提供這些采空區(qū)是之前民采的資料證據(jù)。離5-3事故發(fā)生作業(yè)點300米處，左側(cè)一封閉盲巷在打開后，發(fā)現(xiàn)垂直掘進直巷約40m，左側(cè)有一個約20m支巷， 右側(cè)有一個約5m的支巷，還有一個約 15m 的支巷，無采空區(qū)。

2. 有關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門的管理原因。

二是對地下礦山安全生產(chǎn)工作不夠重視，礦山監(jiān)管執(zhí)法基礎(chǔ)薄弱。縣應(yīng)急管理局安全生產(chǎn)基礎(chǔ)股3名工作人員全部為兼職，其中股室負責人周璞兼執(zhí)法大隊副大隊長，并協(xié)助安辦日常工作；應(yīng)急救援中心負責人全守喜兼職股室工作并配合創(chuàng)園工作；股室工作人員劉祥同時配合安辦日常工作。礦山監(jiān)管工作人員不具備相應(yīng)的監(jiān)管能力和業(yè)務(wù)知識，安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法能力水平不高。三是對企業(yè)復工復產(chǎn)驗收把關(guān)不嚴。對《竹山縣秦嶺礦業(yè)投資有限公司復工申請報告》材料多處弄虛作假、復工檢查標準有漏項、未依法全員投保安全生產(chǎn)責任保險等問題， 在驗收時未能檢查發(fā)現(xiàn)。

作為全市非煤礦山企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門，對竹山縣應(yīng)急管理局開展屬地非煤礦山企業(yè)2022年復工復產(chǎn)工作以及落實2022年以來國家、省、市關(guān)于非煤礦山安全監(jiān)管工作的部署要求督辦、指導不到位。

四是對企業(yè)復工復產(chǎn)審核流于形式。秦嶺礦業(yè)公司于2022年2月8日提出復工復產(chǎn)申請，未經(jīng)現(xiàn)場審核，在2月9日就作出同意復工復產(chǎn)的決定。對《竹山縣秦嶺礦業(yè)投資有限公司復工申請報告》材料多處弄虛作假、未依法全員投 保安全生產(chǎn)責任保險等問題未進行嚴格審核。

竹山縣委、縣政府安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導責任和屬地監(jiān)管責任落實不到位。對非煤礦山企業(yè)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和行業(yè)監(jiān)管部門依法履行安全生產(chǎn)工作職責支持力度不夠。未有效推動宣傳、組織人事、機構(gòu)編制等部門支持保障安全生產(chǎn)工作；學習宣傳新修訂的《安全生產(chǎn)法》不系統(tǒng)不全面。保障監(jiān)管執(zhí)法必須的人員、經(jīng)費和車輛等裝備以及安全生產(chǎn)專家服務(wù)經(jīng)費投入不足。研究解決安全生產(chǎn)重大問題有漏項，對非煤礦山企業(yè)風險進行辨識管控不到位。對屬地政府和行業(yè)監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)工作職責情況檢查督促不力。