事故發(fā)生后，省、市兩級主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視。省委書記袁家軍、時任代省長王浩批示要求全力救治傷員，做好善后工作，查明事故原因，進(jìn)一步壓實安全監(jiān)管責(zé)任，堅決遏制重大事故發(fā)生。陳金彪常務(wù)副省長、省委常委陳奕君秘書長、盧山副省長等省領(lǐng)導(dǎo)也分別作出批示，要求查明事故原因，舉一反三，妥善處置善后工作。市委書記李躍旗、時任市長吳海平第一時間趕到事故現(xiàn)場指揮救援，并要求認(rèn)真貫徹落實省領(lǐng)導(dǎo)批示精神，做好事故調(diào)查，以此為鑒，全面開展隱患排查和堵漏建制，確保社會面平穩(wěn)受控，安全無虞。省應(yīng)急管理廳李公杭副廳長帶隊及時趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)工作。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號）等規(guī)定，經(jīng)市政府授權(quán)，11月21日，成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市經(jīng)信局、市公安局、市生態(tài)環(huán)境局、市總工會及天臺縣有關(guān)單位為成員的事故調(diào)查組，依法對事故開展調(diào)查。調(diào)查組聘請了5名專家參與事故調(diào)查的技術(shù)分析工作。

事故調(diào)查組堅持“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、調(diào)取證據(jù)、檢測鑒定和專家技術(shù)分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

事故調(diào)查組認(rèn)定，天臺縣浙江昌明藥業(yè)有限公司“11·20”爆燃事故是一起環(huán)保設(shè)施提升改造過程中發(fā)生的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（一）事故發(fā)生及應(yīng)急處置情況。

1.事故發(fā)生經(jīng)過。2021年11月20日，浙江昌明藥業(yè)有限公司在“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”施工中，需在調(diào)節(jié)池Ⅱ上方已完成土建的混凝土框架頂部搭建鋼結(jié)構(gòu)平臺，施工過程需要進(jìn)行電焊和熱切割作業(yè)。泥水工楊友義、姜義好于當(dāng)日上午8時前進(jìn)入施工區(qū)域開始工作。機(jī)修車間電焊工、輔助工等人員于8時13分進(jìn)入施工區(qū)域，8時17分開始搭活動腳手架。安全員張平波使用MSA“五合一檢測儀”于8時30分開始對動火區(qū)域附近進(jìn)行了可燃?xì)怏w檢測。電焊作業(yè)點(diǎn)位為框架平臺上西南側(cè)和西北側(cè)二個點(diǎn)位，西南側(cè)工位為電焊工許尚日和輔助工許明日，西北側(cè)工位為電焊工陳國富和輔助工許周永，動火監(jiān)護(hù)人梁昊在動火點(diǎn)東側(cè)監(jiān)護(hù)，輔助工金時爐和泥水工楊友義在調(diào)節(jié)池Ⅱ混凝土池蓋上作業(yè)。9時07分至9時17分西南側(cè)工位先后二次電焊作業(yè)，無異常情況；9時21分西北側(cè)工位陳國富開始電焊作業(yè)，電焊火花濺落在調(diào)節(jié)池Ⅱ西北側(cè)觀察井位置附近開始著火，繼而引起調(diào)節(jié)池Ⅱ爆炸。事故造成調(diào)節(jié)池Ⅱ混凝土池蓋全部破碎，附近建構(gòu)筑物受損，作業(yè)人員3人死亡，4人受傷。

2.應(yīng)急處置情況。11月20日9時33分，天臺縣公安局指揮中心接到報警后，立即應(yīng)急聯(lián)動天臺縣應(yīng)急管理局、120急救中心、消防救援大隊、生態(tài)環(huán)境局、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)等單位和部門80余人參與應(yīng)急處置。臺州市、天臺縣兩級黨委政府主要領(lǐng)導(dǎo)緊急趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急救援和處置。

事故發(fā)生后，臺州市、天臺縣認(rèn)真貫徹省領(lǐng)導(dǎo)批示要求，做好善后工作：一是全力搶救傷員，努力將人員傷亡降到最低；二是成立工作專班，保障善后工作；三是及時公布信息，回應(yīng)社會關(guān)切；四是立即開展危險化學(xué)品企業(yè)大排查大整治，堵塞安全監(jiān)管漏洞。

11月20日至22日，浙江昌明藥業(yè)有限公司與死者家屬先后簽訂賠償協(xié)議，達(dá)成諒解，事故善后處理平穩(wěn)有序。

（二）事故企業(yè)基本情況。

浙江昌明藥業(yè)有限公司（以下簡稱昌明藥業(yè)）。成立于2006年9月13日，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，注冊資本5000萬元，法定代表人：許凌飛，統(tǒng)一信用代碼：91331*********3147，注冊地址：浙江省臺州市天臺縣工業(yè)園區(qū)八都路1號。經(jīng)營范圍：原料藥生產(chǎn)，有機(jī)化學(xué)原料制造、銷售等。占地面積90余畝，現(xiàn)有員工280余人，企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號：（ZJ）WH安許證字〔2019〕-J-1054，有效期至2022年3月17日。公司成立了安全生產(chǎn)管理委員會，主任為總經(jīng)理許凌飛；設(shè)立了安環(huán)部、工程部等部門，安全、環(huán)保及工程管理工作分管領(lǐng)導(dǎo)為副總經(jīng)理季友衛(wèi)，安環(huán)部經(jīng)理助理兼“三廢”處理中心主任為王秀杰。

（三）事故發(fā)生地及周邊情況。

昌明藥業(yè)位于天臺工業(yè)園區(qū)內(nèi)，緊鄰東興路。事故發(fā)生點(diǎn)為污水處理站調(diào)節(jié)池Ⅱ，與調(diào)節(jié)池Ⅰ（調(diào)節(jié)池Ⅱ西側(cè)）、事故應(yīng)急池（調(diào)節(jié)池Ⅱ東側(cè)）為聯(lián)體池，總圖總稱污水處理控制室和事故應(yīng)急池。調(diào)節(jié)池Ⅱ東側(cè)為RTO裝置和廢水處理用房，南面為初期雨水池和污水處理生化系統(tǒng)，西面為始豐溪，北面自西向東分別為甲類儲罐區(qū)、消防循環(huán)水池和公用工程總配電室。事故發(fā)生地及周邊航拍圖如下：

 事故發(fā)生地及周邊航拍圖

（四）事故項目情況。

昌明藥業(yè)污水處理站由浙江大學(xué)能源工程設(shè)計院^①設(shè)計^②，浙江榮遠(yuǎn)建設(shè)有限公司負(fù)責(zé)施工，于2009年建成并通過臺州市環(huán)境保護(hù)局環(huán)?！叭瑫r”驗收（臺環(huán)驗〔2009〕33號）。2020年7月，為結(jié)合新項目的實施，企業(yè)委托臺州同濟(jì)環(huán)保工程有限公司編制廢水處理站生化系統(tǒng)提升改造工程設(shè)計方案并對現(xiàn)有廢水處理設(shè)施進(jìn)行了改造提升，其中高濃廢水采用“芬頓氧化+混凝沉淀”預(yù)處理工藝，處理能力為60t/d；綜合廢水經(jīng)混凝沉淀后，采用兩條線進(jìn)行處理，其中一條處理工藝為“厭氧+沉淀+一級兼氧+一級好氧+二級兼氧+二級好氧+MBR”，單線處理能力為200t/d，另一條線處理工藝為“厭氧+沉淀+一級兼氧+一級好氧+二級兼氧+二級好氧+氣浮”，單線處理能力為200t/d，綜合廢水總處理能力為400t/d，滿足當(dāng)前企業(yè)產(chǎn)能。

2021年1月，根據(jù)臺州市醫(yī)化行業(yè)（園區(qū)）環(huán)境綜合整治工作要求，編制整治提升“一企一策”方案，按照該方案，公司內(nèi)部立項將原綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池地下池調(diào)整為地上池，名稱為“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”。

①環(huán)境保護(hù)工程設(shè)計單位資質(zhì)的有關(guān)規(guī)定：《環(huán)境工程設(shè)計證書管理辦法》（國家環(huán)境保護(hù)局令第15號）自1995年8月1日起施行，該辦法規(guī)定從事環(huán)境工程設(shè)計業(yè)務(wù)的單位必須持有《環(huán)境工程設(shè)計證書》，憑證從事環(huán)境工程設(shè)計，2006年6月5日起廢止。

②環(huán)境保護(hù)工程項目設(shè)計的有關(guān)規(guī)定：《建設(shè)項目環(huán)境保護(hù)設(shè)計規(guī)定》（國環(huán)字第002號）自1987年3月20日起施行，該規(guī)定對環(huán)境有影響的新建、擴(kuò)建、改建和技術(shù)改造項目的設(shè)施設(shè)計作了明確，2019年6月13日起廢止。根據(jù)《建設(shè)項目環(huán)境保護(hù)管理條例》，國家實行建設(shè)項目環(huán)境影響評價制度。

        1.改造項目基本情況。項目申請人為王秀杰，項目負(fù)責(zé)人為季友衛(wèi)。項目申請時間為2021年5月1日，主要建設(shè)內(nèi)容：本期整治內(nèi)容涉及綜合調(diào)節(jié)池（調(diào)節(jié)池Ⅱ）和高濃廢水池（調(diào)節(jié)池Ⅰ）池上罐改造，企業(yè)結(jié)合實際情況組織相關(guān)人員研究決定在原池體上新建池上罐。新建設(shè)300m³綜合調(diào)節(jié)池和150m³高濃廢水池，每個池為50m³，分體組合共計9個（碳鋼襯塑廢水箱）。計劃實施時間為2021年6月至2021年9月底，改造過程不影響實際生產(chǎn)，項目總預(yù)算費(fèi)用為241萬元。項目經(jīng)昌明藥業(yè)內(nèi)部審批、繪制施工圖后，全程由昌明藥業(yè)工程部負(fù)責(zé)施工，7月中旬開始土建，在澆筑好廢水調(diào)節(jié)池地上混凝土框架平臺后，因池上罐制造方發(fā)貨延遲，至11月16日才安裝好池上罐。

經(jīng)核查，昌明藥業(yè)“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”未根據(jù)《化工建設(shè)項目環(huán)境保護(hù)設(shè)計規(guī)范》（GB50483-2019）進(jìn)行設(shè)計。

2.動火作業(yè)審批情況。2021年11月20日8時05分左右,動火作業(yè)申請人王秀杰填寫《動火作業(yè)證》（編號：20****1）申請動火作業(yè)，動火作業(yè)級別：一級，動火地點(diǎn)：廢水處理站，動火方式：電焊、氣割，并對危害因素進(jìn)行識別，對安全措施落實情況進(jìn)行確認(rèn)，安排梁昊為動火監(jiān)護(hù)人。動火分析人張平波，動火分析數(shù)據(jù)為LEL=0。動火人員陳國富、許尚日，安全教育人王秀杰、奚樂凱、張平波，作業(yè)責(zé)任人奚樂凱，審批人湯興卿。

經(jīng)核查，王秀杰在動火申請時，將動火作業(yè)級別初定為二級，因2021年11月20日（星期六）為節(jié)假日，根據(jù)《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）將動火作業(yè)級別升為一級。安全員張平波對動火區(qū)域附近3個不同點(diǎn)位進(jìn)行了4次（西北側(cè)觀察井位置附近檢測2次）可燃?xì)怏w檢測，每次檢測時間為16~19秒不等，符合檢測程序。王秀杰對《動火作業(yè)證》上“高處作業(yè)已采取防火布、防火毯、接火盆、水幕等防火花飛濺措施”落實情況未經(jīng)確認(rèn)，不符合《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）要求；安排的動火監(jiān)護(hù)人不符合昌明藥業(yè)《特殊作業(yè)安全管理制度》（SOP-09040-03）“一級以上（含一級）動火作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員必須具有一年以上現(xiàn)場工作經(jīng)驗且必須通過特殊作業(yè)監(jiān)護(hù)人員教育培訓(xùn)”的要求；對已確認(rèn)的“動火點(diǎn)30米內(nèi)不應(yīng)排放可燃?xì)怏w”與實際情況不符合；動火分析人簽名人為王秀杰，與實際情況不符合；《動火作業(yè)證》上的“作業(yè)責(zé)任人”在昌明藥業(yè)《特殊作業(yè)安全管理制度》中沒有相對應(yīng)的職責(zé)。

其他特殊作業(yè)包括臨時用電和高處作業(yè)已按規(guī)定審批，符合有關(guān)要求。

（五）涉事調(diào)節(jié)池情況。

調(diào)節(jié)池Ⅰ體積（含2個污泥濃縮池）212m³，調(diào)節(jié)池Ⅱ體積342m³，應(yīng)急池體積280m³。調(diào)節(jié)池Ⅱ上方西側(cè)分別為物料間、檢測室和配電室。調(diào)節(jié)池Ⅱ深度為2.7m，池頂板厚度為 15cm，在西北側(cè)和東南側(cè)各留有1個觀察井，觀察井蓋長寬均為80cm和60cm，西北側(cè)觀察井上留有觀察孔（做水封處理）和廢氣排放管，孔徑、管徑均為18cm。調(diào)節(jié)池Ⅱ池頂至新建框架梁底的高度為3.9m，9個池上罐放置在混凝土框架上。

進(jìn)出調(diào)節(jié)池Ⅱ的管道有3處共7根，其中從東南角觀察井進(jìn)入調(diào)節(jié)池Ⅱ有2根，一根來自輔助車間稀廢水，另一根為各車間稀廢水匯集后進(jìn)入調(diào)節(jié)池Ⅱ，從東南角觀察井設(shè)有廢水排出管1根通往生化池；從西北角觀察井進(jìn)入調(diào)節(jié)池Ⅱ有2根，分別來自芬頓氧化池的回液管和廢氣排液管，管徑均為5cm，另有1根為原廢氣排放管，管徑為18cm，通往RTO處理裝置，芬頓回液管和廢氣排液管從廢氣排放管側(cè)面插入廢氣排放管進(jìn)入池內(nèi)；西南側(cè)設(shè)有1根曝氣管進(jìn)入池內(nèi)。

經(jīng)核查，調(diào)節(jié)池Ⅱ西北角廢氣排液管、廢氣排放管和西南側(cè)原有曝氣管于7月中旬澆筑混凝土框架時拆除，拆除后曝氣管和廢氣排液管已進(jìn)行封堵，廢氣排放管未進(jìn)行封堵，平時僅用離心機(jī)濾袋覆蓋，事故前加蓋了石棉毯。

（六）調(diào)節(jié)池廢水取樣檢測情況。

調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)廢水于11月20日16時第一次取樣，經(jīng)浙江省臺州生態(tài)環(huán)境檢測中心檢測，《廢水調(diào)節(jié)池?fù)]發(fā)性有機(jī)物應(yīng)急監(jiān)測報告》（臺環(huán)監(jiān)（2021）定性第004號）顯示檢測結(jié)果：乙酸乙酯1.28×10⁴（mg/L）、二氯甲烷318（mg/L）、乙醇1.44×10⁴（mg/L）、丙酮266（mg/L）；11月21日9時第二次取樣（與第一次采樣間隔17小時，期間有雨水和生活污水進(jìn)入），經(jīng)浙江省化工產(chǎn)品質(zhì)量檢驗站有限公司檢測，《檢測報告》顯示檢測結(jié)果：水98.8%、乙酸乙酯0.6%（6000 mg/L）、乙醇0.6%（6000 mg/L）。

根據(jù)調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)水樣檢測報告和相關(guān)信息，專家組采用安托因方程、拉烏爾定律、阿馬加定律、萊·夏特爾定律和Aspen（V11）等軟件模擬計算出調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)部已形成爆炸性氣氛。

（一）事故死亡人員。

1.陳國富，男，46歲，身份證號：33*****9******0017，浙江省天臺縣人，昌明藥業(yè)員工。

2.金時爐，男，60歲，身份證號：33*****9******5310，浙江省天臺縣人，昌明藥業(yè)員工。

3.楊友義，男，61歲，身份證號：33*****9******5111，浙江省天臺縣人，昌明藥業(yè)臨聘人員。

（二）事故受傷人員。

1.梁  昊，男，26歲，浙江省天臺縣人，昌明藥業(yè)員工。

2.許明日，男，46歲，浙江省天臺縣人，昌明藥業(yè)員工。

3.許尚日，男，58歲，浙江省天臺縣人，昌明藥業(yè)員工。

4.許周永，男，41歲，浙江省天臺縣人，昌明藥業(yè)員工。

截止2022年2月9日，受傷人員均已治愈。

（一）直接原因。

電焊工陳國富在位于調(diào)節(jié)池Ⅱ西北角上方的混凝土框架平臺進(jìn)行電焊作業(yè)時濺落的火花引燃下方觀察井口外逸的易燃?xì)怏w，因調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)部有達(dá)到爆炸極限的可燃?xì)怏w氣氛，外部燃燒的能量通過拆除的廢氣排放管道口進(jìn)入調(diào)節(jié)池Ⅱ，繼而引起調(diào)節(jié)池Ⅱ爆炸。

（二）事故企業(yè)主要問題。

昌明藥業(yè)未有效落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，存在動火作業(yè)風(fēng)險分析和管控措施不到位，安全風(fēng)險辨識不到位，擅自拆除廢氣排放管導(dǎo)致易燃有害廢氣長時間直排大氣，邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險管控不到位等問題。

1.動火作業(yè)安全管控不到位。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條以及《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）第5.2章節(jié)和昌明藥業(yè)《動火作業(yè)安全管理規(guī)程》（SOP-09101-07）責(zé)任者和程序章節(jié)的規(guī)定，在產(chǎn)生可燃?xì)怏w的上方動火作業(yè)時未采取接火盆等措施防止火花濺落，未對觀察井采取封堵措施，未安排符合公司資質(zhì)要求的動火監(jiān)護(hù)人，未按要求進(jìn)行安全技術(shù)交底。

2.安全風(fēng)險辨識不到位。未有效辨識進(jìn)入調(diào)節(jié)池Ⅱ的廢水成份，并進(jìn)行風(fēng)險管控，未將調(diào)節(jié)池Ⅱ評定為易燃易爆場所，導(dǎo)致在調(diào)節(jié)池Ⅱ上方申請動火作業(yè)時，未將動火作業(yè)級別初定為一級并升級為特殊動火作業(yè)或直接定為特殊動火作業(yè)進(jìn)行管理。

3.擅自拆除防治污染設(shè)施。違反《中華人民共和國環(huán)境保護(hù)法》第四十一條、第四十二條和《中華人民共和國大氣污染防治法》第二十條的規(guī)定，在澆筑混凝土框架時，擅自拆除調(diào)節(jié)池Ⅱ的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管，拆除后未采取管控措施，不正常運(yùn)行大氣污染防治設(shè)施，易燃有害廢氣未經(jīng)處理長時間直排大氣。

4.未落實邊生產(chǎn)邊施工安全措施。在擅自拆除調(diào)節(jié)池Ⅱ的部分管線后，調(diào)節(jié)池Ⅱ存在泄漏易燃有害廢氣的情況下，企業(yè)仍然正常生產(chǎn)，調(diào)節(jié)池Ⅱ仍在正常接納廢水，項目實施過程中，未制定邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險管控方案，未落實邊生產(chǎn)邊施工的各項安全措施。 

（三）有關(guān)部門主要問題。

1.天臺經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會。未嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九條的規(guī)定和《天臺經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會主要職責(zé)、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》的職責(zé)要求，落實化工園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對昌明藥業(yè)安全風(fēng)險防控和隱患排查治理等工作監(jiān)管不力，“遏事故”攻堅戰(zhàn)、安全生產(chǎn)綜合整治三年行動等重點(diǎn)工作部署落實不到位，日常安全檢查流于形式。

2.臺州市生態(tài)環(huán)境局天臺分局。未嚴(yán)格執(zhí)行《浙江省大氣污染防治條例》第二十條和《環(huán)境監(jiān)察辦法》第六條的規(guī)定，2021年7月23日對昌明藥業(yè)開展即時檢查、2021年9月28日對昌明藥業(yè)開展重點(diǎn)環(huán)保設(shè)施和項目摸排時均未發(fā)現(xiàn)環(huán)保設(shè)施改造項目存在的問題，對調(diào)節(jié)池Ⅱ相關(guān)廢氣管道的拆除，導(dǎo)致易燃有害廢氣未經(jīng)處理長時間直排大氣的行為監(jiān)督檢查不力。

3.天臺縣人民政府。未牢固樹立安全發(fā)展理念，督促有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管和生態(tài)環(huán)境保護(hù)職責(zé)不到位。

（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員。

1.王秀杰，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理助理兼“三廢”處理中心主任，“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”申請人，本次動火作業(yè)申請人和安全措施落實人。在企業(yè)組織的危險源風(fēng)險辨識時，工作不認(rèn)真不深入，未結(jié)合車間排放物辨識出調(diào)節(jié)池Ⅱ存在可燃?xì)怏w的安全風(fēng)險，未將調(diào)節(jié)池Ⅱ評定為易燃易爆場所，導(dǎo)致動火作業(yè)定級不合理，申請動火作業(yè)前危害因素分析不到位，安全措施落實不到位，安排不符合公司制度規(guī)定的動火監(jiān)護(hù)人員，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議以涉嫌重大責(zé)任事故罪移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

2.季友衛(wèi)，昌明藥業(yè)副總經(jīng)理，分管工程、安全和環(huán)保工作，“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”負(fù)責(zé)人。組織開展危險源風(fēng)險辨識和隱患排查治理不到位，對調(diào)節(jié)池Ⅱ的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管等管道拆除后，未采取有效管控措施，不正常運(yùn)行大氣污染防治設(shè)施，廢氣未經(jīng)處理長時間直排大氣的問題失察，邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險管控不到位，督促員工落實特殊作業(yè)的有關(guān)制度要求不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議以涉嫌重大責(zé)任事故罪移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

3.許凌飛，昌明藥業(yè)法定代表人、總經(jīng)理。未嚴(yán)格開展全廠危險源風(fēng)險辨識，未嚴(yán)格督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議以涉嫌重大責(zé)任事故罪移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的單位。

浙江昌明藥業(yè)有限公司，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（二）項的規(guī)定給予行政處罰。

2022年1月10日，浙江省應(yīng)急管理廳根據(jù)《危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》第四十三條的規(guī)定對其暫扣安全生產(chǎn)許可證至2022年2月20日。

（三）建議給予其他處理的責(zé)任人員。

1.梁昊，昌明藥業(yè)安環(huán)部工作人員，動火現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人。未逐項檢查防火措施落實情況，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。

2.張平波，昌明藥業(yè)安環(huán)部安全員，動火現(xiàn)場分析人。動火分析前未對“五合一檢測儀”進(jìn)行校對，對王秀杰在“分析人”一欄簽名沒有糾正，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。

3.湯興卿，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理助理，動火作業(yè)審批人。未發(fā)現(xiàn)動火監(jiān)護(hù)人不符合公司內(nèi)部規(guī)定，未完善防火安全措施，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。

4.郭偉威，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理。未嚴(yán)格督促檢查安全生產(chǎn)工作，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。

5.張能方，昌明藥業(yè)工程部經(jīng)理。未嚴(yán)格督促落實本部門安全生產(chǎn)工作，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。

6.吳海華，昌明藥業(yè)工程總監(jiān)。環(huán)保改造項目施工組織不規(guī)范，責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。

（四）建議給予問責(zé)處理的有關(guān)人員和單位。

由紀(jì)委監(jiān)委依法依規(guī)依紀(jì)作出處理。

（一）舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)。昌明藥業(yè)要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，全面開展全廠性風(fēng)險評估和安全整治，認(rèn)真梳理完善安全管理制度和操作規(guī)程，特別要完善動火等特殊作業(yè)制度，進(jìn)一步明確各崗位人員職責(zé)，嚴(yán)格落實各項安全管控措施，對涉及易燃易爆、有毒有害等的環(huán)保改造項目委托相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)計單位正規(guī)設(shè)計，加強(qiáng)承包商管理和臨時入廠作業(yè)人員的安全教育，規(guī)范安全技術(shù)交底，嚴(yán)格邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險管控和企業(yè)內(nèi)部變更管理，加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，構(gòu)建完善的安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防體系，有效防范各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。整治情況于2022年3月底前書面報送天臺經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會、臺州市生態(tài)環(huán)境局天臺分局和天臺縣應(yīng)急管理局。

（二）聚焦重點(diǎn)，精準(zhǔn)落實管控措施。各級各部門要結(jié)合醫(yī)化行業(yè)環(huán)境綜合整治、安全生產(chǎn)綜合治理三年行動，全面落實《臺州市危險化學(xué)品領(lǐng)域安全生產(chǎn)“遏事故”攻堅戰(zhàn)實施方案》確定的30條?；菲髽I(yè)風(fēng)險鏈關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)管控措施，嚴(yán)格落實臺州市動火等特殊作業(yè)“十個一律”，按照《浙江省危險化學(xué)品安全專業(yè)委員會辦公室關(guān)于浙江昌明藥業(yè)有限公司“11·20”爆燃事故情況的通報》和《臺州市工礦和危險化學(xué)品領(lǐng)域安全生產(chǎn)百日整治專項行動方案》的要求，向臺州市安委會辦公室報送《臺州市危險化學(xué)品企業(yè)大排查大整治行動周報表》。天臺縣要結(jié)合實際，按照《中共天臺縣委辦公室 天臺縣人民政府辦公室關(guān)于全面開展安全隱患整治百日攻堅大行動的通知》（天縣委辦通〔2021〕49號）要求，緊盯任務(wù)清單，全面深入開展危險化學(xué)品企業(yè)大排查大整治行動，重點(diǎn)檢查環(huán)保設(shè)備設(shè)施提升改造、新建工程、儲存罐區(qū)（倉庫）、污水處理池等重點(diǎn)部位和動火、有限空間等特殊作業(yè)環(huán)節(jié)，綜合運(yùn)用督查通報機(jī)制，確保在規(guī)定時間內(nèi)全面完成11項工作任務(wù)。

（三）健全制度，夯實安全監(jiān)管職責(zé)。天臺縣黨委政府要切實履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，強(qiáng)化縣安委辦綜合協(xié)調(diào)，增強(qiáng)牽頭抓總和綜合督導(dǎo)能力，修訂完善安委會成員單位工作職責(zé)，進(jìn)一步健全“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的齊抓共管責(zé)任體系。要完善基層安全生產(chǎn)管理體系和能力建設(shè)、重點(diǎn)領(lǐng)域（行業(yè)）安全生產(chǎn)檢查指導(dǎo)等工作制度，強(qiáng)化部門、鎮(zhèn)（街道）、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)監(jiān)管職責(zé)和安全生產(chǎn)壓力傳導(dǎo)機(jī)制，配齊配強(qiáng)基層監(jiān)管力量，建立健全上級部署工作落實情況“回頭看”、安全生產(chǎn)檢查督查、考核評估和社會監(jiān)督工作機(jī)制，確保各項工作措施落地落實，形成閉環(huán)。

（四）強(qiáng)化協(xié)作，形成安全監(jiān)管合力。天臺縣要深入剖析生態(tài)環(huán)境部門與應(yīng)急管理部門安全生產(chǎn)協(xié)作聯(lián)動工作中存在的問題與不足，及時厘清雙方安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)邊界，建立健全兩部門安全生產(chǎn)責(zé)任清單、權(quán)力清單、隱患清單及協(xié)作配合工作制度，堅決消除監(jiān)管盲區(qū)。各級生態(tài)環(huán)境部門要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)“三個必須”要求，對建設(shè)項目環(huán)境保護(hù)設(shè)施設(shè)計、施工、驗收、投入生產(chǎn)或者使用情況以及有關(guān)環(huán)境影響評價文件確定的其他環(huán)境保護(hù)措施的落實情況開展全面檢查，嚴(yán)格落實環(huán)保項目“三同時”制度，高度關(guān)注環(huán)保設(shè)施改造過程中潛在的安全風(fēng)險，指導(dǎo)督促危險廢物處置、污水處理設(shè)施管理等領(lǐng)域開展安全風(fēng)險評估與隱患排查治理工作。各級應(yīng)急管理部門要會同發(fā)改、經(jīng)信等部門協(xié)同推進(jìn)化工園區(qū)整治提升工作，確保到2022年6月底前消除較高風(fēng)險化工園區(qū)，要督促企業(yè)加強(qiáng)污水處理等環(huán)保設(shè)施的安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理，緊盯薄弱環(huán)節(jié)，采取有力措施，防范化解重大風(fēng)險，不斷提升企業(yè)安全條件和應(yīng)急處置能力。

天臺縣浙江昌明藥業(yè)有限公司 “11·20”較大爆燃事故調(diào)查組

2022年3月14日