2021年11月20日9時20分許，位于天臺縣工業(yè)園區(qū)的浙江昌明藥業(yè)有限公司發(fā)生一起爆燃事故，造成3人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟損失約650萬元。

事故調(diào)查組認定，天臺縣浙江昌明藥業(yè)有限公司“11·20”爆燃事故是一起環(huán)保設施提升改造過程中發(fā)生的較大生產(chǎn)安全責任事故。

一 事故發(fā)生經(jīng)過

2021年11月20日，浙江昌明藥業(yè)有限公司進行“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”施工，需在調(diào)節(jié)池Ⅱ上方搭建鋼結(jié)構(gòu)平臺，施工過程需要進行電焊和熱切割作業(yè)。

施工作業(yè)前，安全員張平波使用MSA“五合一檢測儀”于8時30分開始對動火區(qū)域附近進行了可燃氣體檢測。

9時07分至9時17分西南側(cè)工位先后二次電焊作業(yè)，無異常情況；

9時21分西北側(cè)工位陳國富開始電焊作業(yè)，電焊火花濺落在調(diào)節(jié)池Ⅱ西北側(cè)觀察井位置附近開始著火，繼而引起調(diào)節(jié)池Ⅱ爆炸。

事故造成調(diào)節(jié)池Ⅱ混凝土池蓋全部破碎，附近建構(gòu)筑物受損，作業(yè)人員3人死亡，4人受傷。

事故簡圖

二 事故企業(yè)基本情況

浙江昌明藥業(yè)有限公司（以下簡稱昌明藥業(yè)）。成立于2006年9月13日，企業(yè)類型為有限責任公司，注冊資本5000萬元，法定代表人：許凌飛。

注冊地址：浙江省臺州市天臺縣工業(yè)園區(qū)八都路1號。經(jīng)營范圍：原料藥生產(chǎn)，有機化學原料制造、銷售等。占地面積90余畝，現(xiàn)有員工280余人。

主要建設內(nèi)容：本期整治內(nèi)容涉及綜合調(diào)節(jié)池（調(diào)節(jié)池Ⅱ）和高濃廢水池（調(diào)節(jié)池Ⅰ）池上罐改造。新建設300m3綜合調(diào)節(jié)池和150m3高濃廢水池，每個池為50m3，分體組合共計9個，改造過程不影響實際生產(chǎn)，項目總預算費用為241萬元。項目經(jīng)昌明藥業(yè)內(nèi)部審批、繪制施工圖后，全程由昌明藥業(yè)工程部負責施工。

經(jīng)核查，昌明藥業(yè)“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”未根據(jù)《化工建設項目環(huán)境保護設計規(guī)范》（GB50483-2019）進行設計。

三 動火審批六宗罪

1、經(jīng)核查，在動火申請時，將動火作業(yè)級別初定為二級，因2021年11月20日（星期六）為節(jié)假日，根據(jù)《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）將動火作業(yè)級別升為一級。符合要求；

2、安全員張平波對動火區(qū)域附近3個不同點位進行了4次（西北側(cè)觀察井位置附近檢測2次）可燃氣體檢測，每次檢測時間為16~19秒不等，符合檢測程序；

3、動火申請人對《動火作業(yè)證》上“高處作業(yè)已采取防火布、防火毯、接火盆、水幕等防火花飛濺措施”落實情況未經(jīng)確認，不符合《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）要求；

4、安排的動火監(jiān)護人不符合昌明藥業(yè)《特殊作業(yè)安全管理制度》（SOP-09040-03）“一級以上（含一級）動火作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護人員必須具有一年以上現(xiàn)場工作經(jīng)驗且必須通過特殊作業(yè)監(jiān)護人員教育培訓”的要求，；

5、對已確認的“動火點30米內(nèi)不應排放可燃氣體”與實際情況不符合；

6、動火分析人簽名人為王秀杰，與實際情況不符合；

7、《動火作業(yè)證》上的“作業(yè)責任人”在昌明藥業(yè)《特殊作業(yè)安全管理制度》中沒有相對應的職責。

8、調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)廢水經(jīng)過兩次取樣，均測出乙酸乙酯、二氯甲烷、乙醇，并含有一定量的丙酮，經(jīng)過權威檢測，已形成爆炸環(huán)境。

根據(jù)調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)水樣檢測報告和相關信息，專家組采用安托因方程、拉烏爾定律、阿馬加定律、萊·夏特爾定律和Aspen（V11）等軟件模擬計算出調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)部已形成爆炸性氣氛。

四 事故原因

1、直接原因。

在調(diào)節(jié)池Ⅱ西北角上方的混凝土框架平臺進行電焊作業(yè)時，濺落的火花引燃下方觀察井口外逸的易燃氣體。

因調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)部有達到爆炸極限的可燃氣體氣氛，外部燃燒的能量通過拆除的廢氣排放管道口進入調(diào)節(jié)池Ⅱ，繼而引起調(diào)節(jié)池Ⅱ爆炸。

2、事故企業(yè)主要問題。

昌明藥業(yè)未有效落實安全生產(chǎn)主體責任，存在動火作業(yè)風險分析和管控措施不到位，安全風險辨識不到位，擅自拆除廢氣排放管導致易燃有害廢氣長時間直排大氣，邊生產(chǎn)邊施工風險管控不到位等問題。

1). 動火作業(yè)安全管控不到位。在產(chǎn)生可燃氣體的上方動火作業(yè)時未采取接火盆等措施防止火花濺落，未對觀察井采取封堵措施，未安排符合公司資質(zhì)要求的動火監(jiān)護人，未按要求進行安全技術交底。（《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）第5.2章節(jié)和昌明藥業(yè)《動火作業(yè)安全管理規(guī)程》（SOP-09101-07））

2). 安全風險辨識不到位。未有效辨識進入調(diào)節(jié)池Ⅱ的廢水成份，并進行風險管控，未將調(diào)節(jié)池Ⅱ評定為易燃易爆場所，導致在調(diào)節(jié)池Ⅱ上方申請動火作業(yè)時，未將動火作業(yè)級別初定為一級并升級為特殊動火作業(yè)或直接定為特殊動火作業(yè)進行管理。

3). 擅自拆除防治污染設施。在澆筑混凝土框架時，擅自拆除調(diào)節(jié)池Ⅱ的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管，拆除后未采取管控措施，不正常運行大氣污染防治設施，易燃有害廢氣未經(jīng)處理長時間直排大氣。

4). 未落實邊生產(chǎn)邊施工安全措施。在擅自拆除調(diào)節(jié)池Ⅱ的部分管線后，調(diào)節(jié)池Ⅱ存在泄漏易燃有害廢氣的情況下，企業(yè)仍然正常生產(chǎn)正常接納廢水，項目實施過程中，未制定邊生產(chǎn)邊施工風險管控方案和落實管控措施。

3、有關部門主要問題。

1). 天臺經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會。對昌明藥業(yè)安全風險防控和隱患排查治理等工作監(jiān)管不力；

2). 臺州市生態(tài)環(huán)境局天臺分局。對昌明藥業(yè)開展重點環(huán)保設施和項目摸排時均未發(fā)現(xiàn)環(huán)保設施改造項目存在的問題，有害廢氣未經(jīng)處理長時間直排大氣的行為監(jiān)督檢查不力。

3). 天臺縣人民政府。未牢固樹立安全發(fā)展理念，督促有關部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管和生態(tài)環(huán)境保護職責不到位。

五 事故處理及責任追究

1、建議移送司法機關處理人員。

1). 王秀杰，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理助理兼“三廢”處理中心主任，“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”申請人，本次動火作業(yè)申請人和安全措施落實人。風險辨識不足，安排不符合規(guī)定的監(jiān)護人，對事故的發(fā)生負有直接責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關依法追究刑事責任。

2). 季友衛(wèi)，昌明藥業(yè)副總經(jīng)理，分管工程、安全和環(huán)保工作，對調(diào)節(jié)池Ⅱ的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管等管道拆除后，未采取有效管控措施，不正常運行大氣污染防治設施，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關依法追究刑事責任。

3). 許凌飛，昌明藥業(yè)法定代表人、總經(jīng)理。未嚴格督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負有責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關依法追究刑事責任。

4). 梁昊，昌明藥業(yè)安環(huán)部工作人員，動火現(xiàn)場監(jiān)護人。未逐項檢查防火措施落實情況，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

5). 張平波，昌明藥業(yè)安環(huán)部安全員，動火現(xiàn)場分析人。動火分析前未對“五合一檢測儀”進行校對，對王秀杰在“分析人”一欄簽名沒有糾正，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

6). 湯興卿，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理助理，動火作業(yè)審批人。未發(fā)現(xiàn)動火監(jiān)護人不符合公司內(nèi)部規(guī)定，未完善防火安全措施，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

7). 郭偉威，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理。未嚴格督促檢查安全生產(chǎn)工作，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

8). 張能方，昌明藥業(yè)工程部經(jīng)理。未嚴格督促落實本部門安全生產(chǎn)工作，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

9). 吳海華，昌明藥業(yè)工程總監(jiān)。環(huán)保改造項目施工組織不規(guī)范，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

浙江昌明藥業(yè)有限公司，對事故的發(fā)生負有責任，建議由應急管理部門依據(jù)規(guī)定給予行政處罰。

2022年1月10日，浙江省應急管理廳根據(jù)規(guī)定對其暫扣安全生產(chǎn)許可證至2022年2月20日。