12時(shí)50分左右，位于昆山高新區(qū)迎賓中路1299號(hào)昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司在建廠房施工過(guò)程中發(fā)生一起高處墜落事故，導(dǎo)致1名作業(yè)人員死亡。 

　　接到事故報(bào)告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同市住建局、市公安局、昆山高新區(qū)規(guī)建局等部門(mén)展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì)穩(wěn)定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以昆山市安監(jiān)局局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，昆山市住建局副局長(zhǎng)、昆山高新區(qū)規(guī)建局副局長(zhǎng)、昆山市安監(jiān)局副局長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，昆山市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市住建局、市總工會(huì)及昆山高新區(qū)規(guī)建局相關(guān)人員為成員的“3.15”事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱(chēng)：昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2017年3月15日12時(shí)50分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：昆山高新區(qū)迎賓中路1299號(hào)在建廠房廠門(mén)口 

　　4.事故類(lèi)別：高處墜落 

　　5.事故等級(jí)：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：110萬(wàn)元 

　　7.傷亡人員概況：

　　8.工程概況： 

　　工程名稱(chēng)：昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司未報(bào)建廠房 

　　建設(shè)單位：昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司 

　　施工單位：昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司 

　　監(jiān)理單位：無(wú) 

　　工程地點(diǎn)：昆山高新區(qū)迎賓中路1299號(hào) 

　　9.事故單位概況： 

　　昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司是一家有限責(zé)任公司，法人代表：沈雪坤，注冊(cè)地址：玉山鎮(zhèn)城北望山路東側(cè)迎賓路南側(cè)，注冊(cè)資本：1000萬(wàn)元整，成立日期：2006年12月30日，經(jīng)營(yíng)范圍：模具設(shè)計(jì)、制造、銷(xiāo)售；物業(yè)管理；自有廠房租賃。 

　　10.事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況： 

　　根據(jù)中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）對(duì)高處臨邊作業(yè)安全防護(hù)的相關(guān)規(guī)定，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)臨邊防護(hù)設(shè)施存在以下問(wèn)題： 

　　（1）門(mén)式腳手架作業(yè)面距離墜落高度基準(zhǔn)面3.6米，未設(shè)置防護(hù)欄桿，違反了規(guī)范4.1.1條“墜落高度基準(zhǔn)面2m及以上進(jìn)行臨邊作業(yè)時(shí)，應(yīng)在臨空一側(cè)設(shè)置防護(hù)欄桿，并應(yīng)采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉”的規(guī)定； 

　　（2）死者賈小兵作業(yè)時(shí)安全帽下顎帶未佩戴，安全帽未能起到應(yīng)有的保護(hù)作用，違反了規(guī)范3.0.5條“高處作業(yè)人員應(yīng)根據(jù)作業(yè)的實(shí)際情況配備相應(yīng)的高處作業(yè)安全防護(hù)用品，并應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的安全防護(hù)用品、用具”的規(guī)定。 

　　11.日常監(jiān)管情況： 

　　（1）2月9日昆山市高新區(qū)建設(shè)監(jiān)察中隊(duì)（現(xiàn)屬高新區(qū)社會(huì)事業(yè)局）日常巡查發(fā)現(xiàn)蘇州高萬(wàn)昌鋼板有限公司廠區(qū)大院（廠房實(shí)際產(chǎn)權(quán)人為昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司，昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司和蘇州高萬(wàn)昌鋼板有限公司系租賃關(guān)系）內(nèi)有工人在進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)安裝作業(yè)，經(jīng)初步了解，蘇州高萬(wàn)昌鋼板有限公司（昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司）未辦理相關(guān)手續(xù)，當(dāng)即責(zé)令其立即停工,并限期自行拆除，由于現(xiàn)場(chǎng)單位名字等相關(guān)信息均為蘇州高萬(wàn)昌鋼板有限公司，故高新區(qū)建設(shè)監(jiān)察中隊(duì)誤以為是蘇州高萬(wàn)昌鋼板有限公司組織的施工行為，執(zhí)法文書(shū)開(kāi)給了蘇州高萬(wàn)昌鋼板有限公司，實(shí)際組織施工的行為應(yīng)為昆山潤(rùn)泰精密模具有限公司。蘇州高萬(wàn)昌鋼板有限公司對(duì)執(zhí)法文書(shū)未提出異議，昆山潤(rùn)泰精密模具有限公司承認(rèn)收到了執(zhí)法文書(shū)。

　?。?）2月9日至2月26日，昆山市高新區(qū)建設(shè)監(jiān)察中隊(duì)（現(xiàn)屬高新區(qū)社會(huì)事業(yè)局）跟蹤，發(fā)現(xiàn)蘇州高萬(wàn)昌鋼板有限公司（昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司）未按通知要求停工整改，組織工人繼續(xù)違規(guī)施工。 

　　（3）2月27日昆山市高新區(qū)建設(shè)監(jiān)察中隊(duì)（現(xiàn)屬高新區(qū)社會(huì)事業(yè)局）為阻止蘇州高萬(wàn)昌鋼板有限公司（昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司）違法施工，扣押了蘇州高萬(wàn)昌鋼板有限公司（昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司）廠區(qū)內(nèi)工人施工鋼結(jié)構(gòu)所用的氧氣瓶和乙炔瓶。 

　?。?）3月6日昆山市高新區(qū)建設(shè)監(jiān)察中隊(duì)（現(xiàn)屬高新區(qū)社會(huì)事業(yè)局）就蘇州高萬(wàn)昌鋼板有限公司（昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司）繼續(xù)違規(guī)施工問(wèn)題向昆山市住建局做了匯報(bào)。 

　?。?）依據(jù)工作職責(zé)，昆山市住建局于3月10日函告昆山高新區(qū)規(guī)劃建設(shè)局，通報(bào)蘇州高萬(wàn)昌鋼板有限公司（昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司）在建廠房無(wú)審批手續(xù)。 

　?。?）昆山高新區(qū)規(guī)劃建設(shè)局于3月13日接辦工作聯(lián)系函后，依據(jù)昆政辦[2016]58號(hào)文件規(guī)定，在兩日內(nèi)于3月15日完成了對(duì)該違法建設(shè)的認(rèn)定，并移交至昆山市城市管理局（昆高規(guī)移字[2017]第47號(hào)）。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況 

　　2017年3月15日中午12時(shí)30分左右，位于昆山高新區(qū)迎賓中路1299號(hào)昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司的一處未報(bào)建廠房工程內(nèi)，安裝工人賈小兵在安裝南側(cè)雨棚板過(guò)程中不慎從3.6米高的腳手架上跌落。 

　　死者賈小兵作業(yè)時(shí)安全帽下顎帶未佩戴，安全帽未能起到應(yīng)有的保護(hù)作用，墜落后賈小兵頭部傷勢(shì)嚴(yán)重，經(jīng)120急救現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效后當(dāng)場(chǎng)死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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　　昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司未按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》提供規(guī)范的作業(yè)平臺(tái)，導(dǎo)致賈小兵從3.6米高的作業(yè)平臺(tái)上跌落至地面導(dǎo)致死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1.昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司在未辦理相關(guān)手續(xù)的情況下違法建設(shè)。 

　　2.昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司主要負(fù)責(zé)人沈雪坤未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，在收到昆山市高新區(qū)建設(shè)監(jiān)察中隊(duì)的責(zé)令其立即停工,并限期自行拆除的指令后仍安排陳仕偉、賈小兵等人進(jìn)行作業(yè)。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山高新區(qū)昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司在建廠房“3.15”高處墜落事故是一起因違法建設(shè)、安全防護(hù)缺失、安全管理缺失造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1.昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司在未辦理相關(guān)手續(xù)的情況下違法建設(shè)，未按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》提供規(guī)范的作業(yè)平臺(tái)，導(dǎo)致賈小兵從3.6米高的作業(yè)平臺(tái)上跌落至地面導(dǎo)致死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司從嚴(yán)實(shí)施行政處罰。 

　　2.昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司主要負(fù)責(zé)人沈雪坤未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，在未辦理相關(guān)手續(xù)且收到昆山市高新區(qū)建設(shè)監(jiān)察中隊(duì)的責(zé)令其立即停工,并限期自行拆除的指令后仍安排陳仕偉、賈小兵等人進(jìn)行作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，其行為涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)追究沈雪坤責(zé)任。 

　　3.賈小兵在安全帽下顎帶未佩戴的情況下進(jìn)行作業(yè)，跌落至地面后死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，鑒于賈小兵已在事故中死亡，建議不追究賈小兵相關(guān)責(zé)任。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1.嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的建設(shè)工程必須依法辦理土地、規(guī)劃、建設(shè)等相關(guān)手續(xù)，未辦理相關(guān)手續(xù)或手續(xù)不全者嚴(yán)禁施工。昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司應(yīng)停止未報(bào)建廠房的建設(shè)行為，在辦理完相關(guān)審批手續(xù)的情況下方可進(jìn)行建設(shè)活動(dòng)。 

　　2.嚴(yán)格落實(shí)屬地和行業(yè)主管部門(mén)安全監(jiān)管責(zé)任。昆山高新區(qū)要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢(shì)的嚴(yán)峻性，切實(shí)加強(qiáng)建設(shè)工程、項(xiàng)目的日常監(jiān)管檢查工作，要將此次事故通報(bào)給各企業(yè)，結(jié)合“六防”工作中關(guān)于防高處墜落的相關(guān)要求，督促、指導(dǎo)和推動(dòng)企業(yè)高處作業(yè)行為的制度化、規(guī)范化建設(shè)；昆山市高新區(qū)建設(shè)監(jiān)察中隊(duì)對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為要查實(shí)真相，根據(jù)工作職責(zé)，加大巡查力度，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)的施工行為的要一查到底，涉及其他部門(mén)的，要及時(shí)移交。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和隱患要閉環(huán)管理，督促企業(yè)落實(shí)好安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查治理、現(xiàn)場(chǎng)安全管理等基礎(chǔ)工作；昆山市住建局要將此次事故通報(bào)給各施工單位，督促各企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特別是要加強(qiáng)安全防護(hù)和現(xiàn)場(chǎng)安全巡查工作；做好事故警示教育，舉一反三，督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，開(kāi)展事故隱患自查自糾工作，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

　　昆山高新區(qū)昆山潤(rùn)泰精密模具制造有限公司 

　　在建廠房“3.15”高處墜落事故調(diào)查組  

　　2017年4月14日