2016年11月2日9時30分左右位于張浦鎮(zhèn)振新東路8號的中鹽昆山有限公司內(nèi)發(fā)生一起機械傷害事故，造成１人死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局及張浦鎮(zhèn)人民政府相關(guān)人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同公安部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長為組長，張浦鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、市安監(jiān)局副局長為副組長，市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會及張浦鎮(zhèn)相關(guān)人員為成員的“11.2”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進行勘察，對有關(guān)人員進行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：中鹽昆山有限公司 

　　2.事故發(fā)生時間：2016年11月2日9點30分左右 

　　3.事故發(fā)生地點：中鹽昆山有限公司聯(lián)堿裝置煅燒工序重灰B爐 

　　4.事故類別：機械傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：133萬元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故單位概況： 

　　中鹽昆山有限公司是一家有限責任公司（法人獨資），法人代表：屈憲章，注冊地址：張浦鎮(zhèn)振新東路8號，成立日期：2001-01-21，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)及銷售純堿、農(nóng)用及工用氯化銨；五金機電、金屬材料、機械及配件銷售。下列項目在原廠址玉山鎮(zhèn)朝陽東路288號生產(chǎn)：生產(chǎn)及銷售農(nóng)用碳酸氫銨、石灰、氮磷鉀復合肥；危險化學品限生產(chǎn)：硫磺、一氧化碳、氫氣、液化氨（含氨>50%）；電力及蒸汽的生產(chǎn)和供應；與以上產(chǎn)品生產(chǎn)工藝、生產(chǎn)技術(shù)的技術(shù)咨詢、技術(shù)服務；貨物進出口和技術(shù)進出口（法律、行政法規(guī)規(guī)定前置許可經(jīng)營、禁止經(jīng)營的除外）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。 

　　中鹽昆山有限公司目前正處于試生產(chǎn)階段，試生產(chǎn)期限為2016年3月29日至2016年12月28日。 

　　9.事發(fā)設備及現(xiàn)場勘查情況： 

　　中鹽昆山有限公司聯(lián)堿裝置重灰工序四樓的水合機處于停機狀態(tài)，檢查孔敞開，有一出料口（長40厘米，寬40厘米）直通二樓煅燒爐（高度9.5米），二樓煅燒爐正常運轉(zhuǎn)，出料口沒有擋板等安全防護設施，設備及平臺附近未見安全警示標識及崗位安全操作規(guī)程。 

　　二、事故經(jīng)過及應急處置情況 

　　2016年11月2日7時45分左右，中鹽昆山有限公司聯(lián)堿裝置管理助理陶玉良到達煅燒崗位現(xiàn)場，當時重灰B爐暖爐工作已經(jīng)結(jié)束，煅燒爐已經(jīng)開啟。陶玉良通知開啟水合機，發(fā)現(xiàn)水合機內(nèi)有粘結(jié)現(xiàn)象且有堿塊，便通知當班夜班人員胡春柳在水合機外監(jiān)護，自己進入水合機內(nèi)清理堿塊。 

　　陶玉良作業(yè)至8時20分左右，胡春柳下班，陶玉良通知白班巡檢組組長高強作為監(jiān)護人，9時左右陶玉良再次進入水合機清理堿塊。 

　　9時30分左右，在水合機內(nèi)清理堿塊的陶玉良聽見響聲的時候，轉(zhuǎn)頭發(fā)現(xiàn)高強已經(jīng)掉入水合機下料口內(nèi)，并順著溜管掉落至二樓煅燒爐內(nèi)，陶玉良通知當班工長唐榮芳停止煅燒爐，發(fā)現(xiàn)高強已在煅燒爐內(nèi)死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　陶玉良、高強違規(guī)作業(yè)，在二樓煅燒爐沒有停止運轉(zhuǎn)且水合機出料口沒有安全防護的情況下，進入水合機內(nèi)清理堿塊，高強掉入水合機出料口內(nèi)，并順著溜管掉落至二樓煅燒爐內(nèi)導致死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1.中鹽昆山有限公司安全生產(chǎn)管理不到位，未制定聯(lián)堿裝置崗位安全操作規(guī)程，聯(lián)堿裝置的安全防護措施缺失，生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位。 

　　2.中鹽昆山有限公司主要負責人屈憲章未能認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未建立、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除聯(lián)堿裝置存在的生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　3.中鹽昆山有限公司總經(jīng)理劉長兵、安全總監(jiān)宋國江、安全管理科科長黃健未履行其安全生產(chǎn)管理職責，未發(fā)現(xiàn)并消除聯(lián)堿裝置存在生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　4.中鹽昆山有限公司聯(lián)堿裝置經(jīng)理闞文生現(xiàn)場安全管理缺失，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除聯(lián)堿裝置生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　5.中鹽昆山有限公司聯(lián)堿裝置經(jīng)理助理許建林發(fā)現(xiàn)陶玉良違規(guī)進入水合機清理堿塊，未及時制止。 

　　6.中鹽昆山有限公司聯(lián)堿裝置當班工長唐榮芳、安全員趙雪生現(xiàn)場安全管理缺失。 

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　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，張浦鎮(zhèn)中鹽昆山有限公司“11.2”機械傷害事故是一起因員工違規(guī)作業(yè)、企業(yè)制度不完善、現(xiàn)場安全管理確失造成的生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1.陶玉良、高強違規(guī)作業(yè)，在二樓煅燒爐沒有停止運轉(zhuǎn)且水合機出料口沒有安全防護的情況下，進入水合機內(nèi)清理堿塊，高強掉入水合機出料口內(nèi)，并順著溜管掉落至二樓煅燒爐內(nèi)導致死亡，對事故的發(fā)生負有主要責任，鑒于高強已在事故中死亡，建議不追究其相關(guān)責任。 

　　2.中鹽昆山有限公司安全生產(chǎn)管理不到位，未制定聯(lián)堿裝置崗位安全操作規(guī)程，聯(lián)堿裝置的安全防護措施缺失，生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對中鹽昆山有限公司實施行政處罰。 

　　3.中鹽昆山有限公司主要負責人屈憲章未能認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未建立、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除聯(lián)堿裝置存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任，建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對屈憲章實施行政處罰。 

　　4.對本次事故發(fā)生負有責任的陶玉良、劉長兵、宋國江、黃健、闞文生、許建林、唐榮芳、趙雪生等人，建議由中鹽昆山有限公司進行處理。 

　　五、事故防范措施的落實 

　　為認真吸取事故教訓，針對事故發(fā)生原因，提出如下意見： 

　　1.中鹽昆山有限公司要嚴格按照國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位安全操作規(guī)程，改善安全生產(chǎn)條件，提高安全生產(chǎn)水平；要依據(jù)國家標準和行業(yè)標準做好設備的安全防護，加強日常的隱患排查治理工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。 

　　2.中鹽昆山有限公司主要負責人屈憲章要認真履行安全生產(chǎn)管理職責，強化日常安全生產(chǎn)監(jiān)督和檢查，要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，針對此次事故中所暴露出管理上的缺陷和不足，建立、健全各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。 

　　3.各區(qū)鎮(zhèn)要認清當前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性，高度重視安全生產(chǎn)工作，切實加強企業(yè)的監(jiān)管力度和事故預防工作。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要加強事故管理工作，督促同類企業(yè)認真吸取事故教訓，積極排查同類生產(chǎn)安全事故隱患，預防事故的發(fā)生，要針對此次事故發(fā)生的原因，督促企業(yè)開展安全生產(chǎn)自查自糾工作，重點檢查企業(yè)各項規(guī)章制度的制定及執(zhí)行情況、員工安全生產(chǎn)教育培訓情況和安全操作規(guī)程制定、執(zhí)行情況、設備設施的安全防護情況，要督促企業(yè)根據(jù)各自的生產(chǎn)經(jīng)營特點，開展具有針對性的隱患排查治理工作，防止同類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。 

　　張浦鎮(zhèn)中鹽昆山有限公司“11.2” 

　　機械傷害事故調(diào)查組  

　　2016年11月16 日