2017年11月21日15時30分許，成都高新區(qū)南城都匯第八期在建項目地下室主體施工過程中，四川省第六建筑有限公司（以下簡稱省建六公司）作業(yè)人員在動火作業(yè)時，焊渣引燃32棟電梯井中空塑料建筑模板（以下統(tǒng)稱塑料模板），造成該項目8B甲區(qū)地下室樓面鋪設和堆放的塑料模板著火，過火面積3130平方米，直接經濟損失320余萬元，無人員傷亡。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，省委常委、市委書記范銳平，市委副書記、市長羅強立即作出重要批示，范毅副市長率市安監(jiān)局、市建委、市公安消防局相關負責人迅速趕赴事故現(xiàn)場指揮應急處置工作，隨后召集市安監(jiān)局、市建委、市公安消防局、市政府應急辦、市委宣傳部及成都高新區(qū)管委會相關部門的主要負責同志召開專題會議，對事故調查及建筑施工安全工作進行了部署。11月23日上午，市政府組織各區(qū)（市）縣政府分管建設的負責同志、建設行政主管部門和消防大隊主要負責人在南城都匯八期項目召開“11·21”火災事故現(xiàn)場警示會。

按照《中華人民共和國安全生產法》《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》（省政府令第225號）和市政府辦公廳《關于生產安全事故調查處理有關問題的通知》（成辦函〔2011〕112號）相關規(guī)定，市政府成立了以劉興軍副秘書長任組長，市安監(jiān)局、市公安消防局、市建委主要負責人為副組長，市監(jiān)察局、市總工會、成都高新區(qū)管委會相關負責人參加的成都高新區(qū)南城都匯八期在建項目“2017·11·21”一般火災事故調查組（以下簡稱事故調查組），邀請市檢察院同步介入事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，深入細致地開展了調查工作。調查組通過走訪了解、調查取證、技術鑒定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因和經過，核清了經濟損失，認定了事故性質，提出了對相關責任單位、人員的責任認定及處理意見和防范措施。

    調查認定，成都高新區(qū)南城都匯八期在建項目“2017·11·21”火災事故是一起生產安全責任事故，事故等級為一般事故。

一、事故基本情況

　  （一）事故發(fā)生經過。2017年11月21日下午，省建六公司承建的南城都匯八期在建項目鋼筋班、架工班組數十名工人在項目8B甲區(qū)25棟、26棟、31棟、32棟地下室進行鋼筋綁扎、焊接、切割和模板安裝等作業(yè)。15時40分左右，32棟電梯井冒出濃煙，并迅速有火苗升騰。項目部立即啟動應急預案，組織現(xiàn)場工人滅火，在使用完6具手持干粉滅火器后，火勢仍未得到控制。由于項目地下室大量使用和堆放塑料模板，模板著火后迅速燃燒，并向四周蔓延，項目管理人員在自救無望的情況下，撥打了119報警電話，同時組織現(xiàn)場工人撤離。

（二）事故應急救援情況。接到事故報告后，市政府分管副市長、市安監(jiān)局、市建委、市衛(wèi)計委、成都高新區(qū)管委會相關負責人立即趕赴事故現(xiàn)場，在現(xiàn)場成立搶險應急指揮部，市公安消防支隊立即派出9個消防大隊、22輛消防車和121名消防官兵參與滅火，向火場噴水并用水炮封堵基坑周邊，形成警戒區(qū)，同時清理生活區(qū)易燃、易爆物品，撤離周邊建筑物內人員。當日23時左右，明火基本熄滅。經施工單位核查及現(xiàn)場查勘，事故未造成人員傷亡。

（三）項目概況。南城都匯第八期建設項目工程擬建49棟，由8A、8B甲、8B乙1、8B乙2期組成?；馂氖鹿拾l(fā)生在項目8B甲區(qū)，該區(qū)地下室為兩層，局部三層，事故發(fā)生時，正在進行地下室負一層、負二層施工。建設單位為和黃地產（成都）有限公司，施工總承包單位為省建六公司，監(jiān)理單位為四川華凱工程項目管理有限公司（以下簡稱華凱工程管理公司）。項目行業(yè)主管部門為高新區(qū)規(guī)劃國土建設局。

（四）事故現(xiàn)場情況

1.現(xiàn)場勘驗情況。8B甲區(qū)地下室為兩層，局部三層，事故發(fā)生時主體施工在負二層，局部至負一層。地下室支模用鋼管嚴重變形，過火痕跡明顯，周邊4臺塔吊過火后塔身標準節(jié)褪色。32棟電梯井負三層井底積有灰燼，負二層、負一層電梯井口周邊遺留大量的鋼筋斷頭、焊條端頭，井內腳手架彎曲變形，南北兩側有未綁扎完成的鋼筋籠，四角豎向設置的鋼筋條參差不齊，上端頭有切割痕跡。

2.技術分析結論。經現(xiàn)場勘驗、物證鑒定，結合對相關人員的詢（訊）問筆錄，排除人為放火引起火災，認定火災事故直接原因為：切割鋼筋產生的焊渣掉落到電梯井內，引發(fā)塑料模板著火，火勢蔓延至樓層并點燃已鋪設的塑料模板和其他易燃材料，導致火災事故發(fā)生。

二、過火面積及直接經濟損失

經市公安消防局成都高新區(qū)公安消防大隊確認，過火面積為3130平方米。

省建六公司對過火面積范圍內所有結構構件、塔機、周轉材料、線纜、設備等全數損毀進行統(tǒng)計，在未扣除鋼筋、架管等材料和塔機等設備殘值的情況下，初步核算約為265萬元，市建委對其上報數據進行了核準。事故調查組根據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-86）核定，本次事故直接經濟損失約為320萬元。

三、事故相關單位履職情況

（一）省建六公司。成立了以總經理為主任的安全生產委員會，設置了安全生產管理機構，配備了安全生產管理人員，建立了公司、分公司和項目三級安全生產管理責任體系。針對該項目建筑體量較大、建設周期較長，公司下屬第一、第八分公司均參與建設的實際，為便于管理，明確責任，公司明確由第八分公司牽頭負責該項目的安全生產工作。八分公司成立了以項目經理秦建為組長的安全生產領導小組,明確了相關崗位職責,制定了包括動火作業(yè)、特種作業(yè)人員管理在內的一系列規(guī)章制度。經查，項目部制定的《消防管理制度》《施工現(xiàn)場動火作業(yè)審批制度》《特種作業(yè)人員管理制度》過于籠統(tǒng)，缺乏操作性，施工現(xiàn)場動火作業(yè)、特種作業(yè)人員管理等相關制度落實不到位；對塑料模板等新材料的特性掌握不夠全面，相關安全技術交底不到位。

（二）華凱工程管理公司。向項目派駐了以李成志為項目總監(jiān)的項目管理組，對項目的各項危險性較大分部分項工程方案進行了審核，但對項目使用的特種作業(yè)人員審查把關不嚴，地下室電梯井從事鋼筋切割焊接的4名作業(yè)人員，2 人無證，2人操作證過期。

（三）成都高新區(qū)規(guī)劃國土建設局。2017年4月19日向事故項目發(fā)放了施工許可證，組織對項目深基坑、起重機械等專項檢查和季度安全大檢查共計7次，重點檢查了該項目消防應急預案和應急演練、抽查施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員證件及教育交底、施工現(xiàn)場高支模的支撐系統(tǒng)及鋼管、塑料模板的合格證和材質等。2017年以來，對成都高新轄區(qū)建筑施工共計監(jiān)督檢查項目2401個（次），下達《責令限期整改通知書》405份、《停工整改通知書》127份，實施經濟處罰310萬元，對24家企業(yè)“安全生產許可證”實施扣分，對121個“安全能力考核證”實施扣分。對事故項目下達《責令限期整改通知書》3份、《調查通知書》3份，對施工、設備租賃單位共處罰金2萬元，對項目經理扣分1次。

四、事故原因分析及事故等級認定  

（一）事故直接原因。經現(xiàn)場勘驗、物證鑒定，結合對相關人員的詢（訊）問筆錄，排除人為放火引起火災，認定火災事故的直接原因為：切割鋼筋產生的焊渣掉落到電梯井內，引發(fā)塑料模板著火，火勢蔓延至樓層并點燃已鋪設的塑料模板和其他易燃材料，是造成這起火災事故的直接原因。

（二）事故間接原因

1.省建六公司動火作業(yè)管理制度不健全，制定的動火制度過于籠統(tǒng)不具操作性；施工現(xiàn)場管理不到位，動火作業(yè)現(xiàn)場滅火器材配備不足，臨時消防給水系統(tǒng)設置不合理，對特種作業(yè)操作證件審查把關不嚴，動火作業(yè)人員無證上崗；對塑料模板性能掌握不全面，相關安全技術交底不到位，是造成這起火災事故的主要間接原因。

2. 華凱工程管理公司對省建六公司制定的施工現(xiàn)場消防制度和特種作業(yè)人員持證上崗情況審查把關不嚴，未及時檢查并督促施工單位整改動火作業(yè)過程中存在的安全隱患，是造成這起火災事故的重要間接原因。

（三）事故等級

此次事故未造成人員傷亡，但造成了320萬元的直接經濟損失，根據《生產安全生產事故報告和調查處理條例》規(guī)定，確定事故等級為一般事故。    

五、事故相關單位存在的主要問題

（一）省建六公司

1.施工現(xiàn)場消防安全制度不健全?！断拦芾碇贫取?、《施工現(xiàn)場動火作業(yè)審批制度》過于籠統(tǒng)，缺乏操作性，對施工現(xiàn)場重大火災危險源辨識不到位，違反了《建設工程施工現(xiàn)場消防安全技術規(guī)范》（GB50720-2011）第6.1.5條。

2.動火作業(yè)管理缺失。未辦理動火作業(yè)許可證，未對動火作業(yè)現(xiàn)場進行管理；對特種作業(yè)操作證件審查把關不嚴，動火作業(yè)人員無證上崗；動火作業(yè)未按規(guī)定配備相應的消防器材，違反了《建設工程施工現(xiàn)場消防安全技術規(guī)范》第6.3.1條。

3.對塑料模板的安全風險認知不足。采用該型建筑模板后，未對材料的性能進行認真分析研究，也未對相關作業(yè)人員進行技術交底，違反了《建筑塑料復合模板工程技術規(guī)程》（JGJ／T352-2014）第 6.4.1條、第6.4.2條。

（二）華凱工程管理公司

對省建六公司制定的施工現(xiàn)場消防制度和特種作業(yè)人員持證上崗情況審查把關不嚴，未及時檢查并督促施工單位整改動火作業(yè)過程中存在的安全隱患，違反了《建設工程施工現(xiàn)場消防安全技術規(guī)范》第6.1.2條。

六、對有關責任人員和單位的處理意見

 根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規(guī)規(guī)定，對事故有關責任人員和責任單位提出如下處理意見：

（一）司法機關已采取措施人員

1.吳思松、唐義富。無特種作業(yè)操作證，在8B甲區(qū)32棟進行鋼筋焊接作業(yè)，公安機關已對其進行行政拘留。

2.劉挺、吳思明。特種作業(yè)證過期未審，在8B甲區(qū)32棟進行鋼筋焊接作業(yè)，公安機關已對其進行行政拘留。

（二）給予政紀處分和行政處罰人員

1.劉小平，省建六公司南城都匯八期項目安全工程師。施工現(xiàn)場管理不到位，對作業(yè)人員安全教育和技術交底不到位，對焊工無證上崗作業(yè)檢查不到位，其行為違反了《安全生產法》第二十二條第一款第一、二、五項，《建設工程工現(xiàn)場消防安全技術規(guī)范》第6.3.1條和《建設工程安全生產管理條例》第二十七條的規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負有重要管理責任，依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第一款第一項之規(guī)定，對其處以罰款；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，責成省建六公司給予其記過處分。

2.秦建，省建六公司南城都匯八期項目經理。項目安全生產工作第一責任人，履職不到位，施工現(xiàn)場動火作業(yè)制度不落實，對重大風險源管控不力，采用塑料模板后，未督促技術人員對作業(yè)工人進行技術交底，其行為違反了《安全生產法》第二十二條第一款第一、二、五項，《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第二款、《建設工程施工現(xiàn)場消防安全技術規(guī)范》第6.3.1條、《建筑塑料復合模板工程技術規(guī)程》第 6.4.1條、第6.4.2條的規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負有主要管理責任，依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第一款第一項之規(guī)定，對其處以罰款；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，責成省建六公司給予其警告處分。

3.雷學權，省建六公司第八分公司經理。安全管理不力，督促、檢查本單位安全生產工作不到位，對施工現(xiàn)場火災隱患的排查整治督促檢查不力，組織實施本單位安全生產教育和培訓不到位，其行為違反了《安全生產法》第十八條第三、五項和《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第一款的規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負有主要領導責任，依據《安全生產法》第九十二條第一項之規(guī)定，對其處上一年年收入30％的罰款，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，責成省建六公司給予其警告處分。

4.李成志，華凱工程管理公司項目總監(jiān)。履職不到位，對焊工無證上崗作業(yè)失察，未及時檢查、督促施工單位整改動火作業(yè)過程中存在的問題，其行為違反了《建設工程施工現(xiàn)場消防安全技術規(guī)范》第6.1.2條、《建設工程安全生產管理條例》第十四條之規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負有一般管理責任，依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十九條的規(guī)定，對其處以罰款。

（三）對相關責任單位的處理建議

1.省建六公司。施工現(xiàn)場消防安全制度不健全，施工現(xiàn)場管理不到位，對塑料模板的消防安全風險認知不足，違反了《安全生產法》第二十五條第一款、第二十六條、第二十七條，《建設工程安全生產管理條例》第三十一條、《建設工程施工現(xiàn)場消防安全技術規(guī)范》第6.1.7條，第 6.1.9條，第6.3.1條第一、二、三、六、八款的規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負有主要管理責任，依據《安全生產法》第一百零九條第一款第一項之規(guī)定，對其處以罰款。

2.華凱工程管理公司。對焊工無證上崗作業(yè)失察，未及時檢查、督促施工單位整改動火作業(yè)過程中存在的問題，其行為違反了《建設工程施工現(xiàn)場消防安全技術規(guī)范》第6.1.2條、《建設工程安全生產管理條例》第十四條和《四川省安全生產條例》第十九條第二款之規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負有一般管理責任，根據《安全生產法》第一百零九條第一款第一項之規(guī)定，對其處以罰款。    

3.成都高新區(qū)規(guī)劃國土建設局。對事故項目安全監(jiān)管工作，滿足《四川省房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全檢查實施細則》（川建發(fā)〔2015〕51號）第十六條規(guī)定的頻次要求（基礎、主體、裝飾不少于1次）。行業(yè)監(jiān)管及監(jiān)督執(zhí)法過程中未見失職、瀆職行為，建議不作責任追究。

對上述建筑總承包、監(jiān)理企業(yè)及其責任人員，由市建委按《成都市建筑施工總承包企業(yè)和監(jiān)理企業(yè)信用綜合評價管理暫行辦法》進行信用等級扣分；對相關人員的政紀處分按干部管理權限執(zhí)行。對責任單位、責任人員的處理結果，報市安監(jiān)局備案。 

七、事故防范和整改措施建議     

各事故相關單位，要認真汲取事故教訓，舉一反三，切實加強安全生產管理，防止類似事故再次發(fā)生。     

（一）省建六公司要深刻汲取事故教訓，嚴格落實安全生產各項規(guī)章制度，加強施工現(xiàn)場安全管理，強化消防安全管理措施，嚴格按照《建設工程施工現(xiàn)場消防安全技術規(guī)范》的要求，把牢動火申請、現(xiàn)場查驗、確認防火措施、簽發(fā)動火許可證、派遣監(jiān)護人等關鍵環(huán)節(jié)，確保操作規(guī)程和防護措施落到實處。要切實加強特種作業(yè)人員管理，嚴格落實持證上崗規(guī)定。要認真組織技術交底，尤其要針對塑料模板著火點偏低、理化指標未反映熔點等情況，在使用過程中，要采取切實可行的安全防護措施，嚴格按照操作規(guī)程作業(yè)，堅決制止違章作業(yè)、盲目蠻干行為。

（二）華凱工程管理公司要切實加強特種作業(yè)人員資質審查，堅決杜絕特種作業(yè)崗位無證上崗。加強動火作業(yè)現(xiàn)場消防監(jiān)理，及時發(fā)現(xiàn)并督促施工單位整改安全隱患，確保安全生產。

（三）成都高新區(qū)規(guī)劃國土建設局要針對轄區(qū)內建筑工地多、建設體量大的實際，加大行政執(zhí)法監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實主體責任。建設行政主管部門要高度重視新材料、新工藝在建筑施工領域推廣應用情況的研究，及時完善使用管理和安全防護措施。針對塑料模板安全性能較低的實際，要逐級向主管部門反映，及時提高新材料的安全性能和防火標準，確保施工安全。

高新區(qū)南城都匯八期在建項目

“2017?11?21”一般火災事故調查組

2018年2月22日