2020年1月29日17時10分，山東泰山鋼鐵集團有限公司熱軋廠（以下簡稱熱軋廠）更換碳刷時，發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失130萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)規(guī)定，萊蕪區(qū)人民政府批準(zhǔn)成立山東泰山鋼鐵集團有限公司“1·29”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）。事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急局、監(jiān)委、總工會、萊蕪經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會和萊蕪高新區(qū)公安分局等部門組成，并邀請區(qū)檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故發(fā)生的原因和暴露出的突出問題，提出了事故防范和改進措施。

一、事故單位基本情況

（一）山東泰山鋼鐵集團有限公司基本情況

山東泰山鋼鐵集團有限公司統(tǒng)一社會信用代碼：9137120016********，類型：其他有限責(zé)任公司，住址：濟南市萊蕪區(qū)新甫路1號，法人代表：王**，注冊資本：叁拾億元整，成立日期：1994年5月6日，經(jīng)營范圍：電、氧氣、氬氣、氮氣等產(chǎn)銷；餐飲、娛樂；生鐵、鋼坯、鋼材、焦炭及煤化工產(chǎn)品、不銹鋼坯、不銹鋼材的產(chǎn)銷等。公司年產(chǎn)350萬噸鐵、400萬噸精品鋼、120萬噸不銹鋼的綜合生產(chǎn)能力，現(xiàn)有員工近8000人。下設(shè)不銹鋼有限公司、煉鐵廠、熱軋廠等，各廠為獨立核算單位，各單位負責(zé)人對本單位工作全面負責(zé)。

該熱軋廠現(xiàn)有制氧、煉鋼、軋鋼三條工藝生產(chǎn)線，職工967人，負責(zé)人呂圣會。軋鋼線于 2004年4月20日正式投產(chǎn)，共有設(shè)備454臺套，總裝機容量38754.5kW。重點設(shè)備有：連續(xù)推鋼式加熱爐一座、雙蓄熱步進梁式加熱爐一座、E1R1二輥可逆式粗軋機一套等。事發(fā)設(shè)備為粗軋R1上輥電機（型號ZD250/110）,上海電氣集團上海電機廠有限公司生產(chǎn)，該電機為可控硅直流電動機，額定電壓850V，額定功率3250kW。熱軋廠制定有《熱軋部檢修作業(yè)及外委施工安全管理細則》和《軋鋼安全操作規(guī)程》等安全管理制度規(guī)定。

（二）事發(fā)現(xiàn)場情況

事故發(fā)生在熱軋廠粗軋R1上輥電機南側(cè)機箱門內(nèi)，電機機箱有南北兩個高1.5米、寬0.52米的機箱門。南機箱門口有安全帽一頂，鞋一只，舊電刷一組，機箱門口三條黃色油管距離機箱門48.8厘米，機箱門不能完全敞開，東邊沿平臺敷設(shè)有兩條氬氣管線。機箱內(nèi)部顏色為暗紅色，有明顯腳印痕跡，機箱內(nèi)深143厘米，寬20-40厘米不等，機箱內(nèi)未見其他異常。經(jīng)現(xiàn)場檢測導(dǎo)電排與刷架漏電電壓為485.1伏特。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年1月29日，7時15分，劉*、張子元、趙順俊等到崗上班。16時45分，張子元點檢粗軋R1上輥電機發(fā)現(xiàn)第12排西2碳刷打火嚴(yán)重。16時57分，機電車間作業(yè)長劉*申請停機更換碳刷。17時07分，組批軋鋼完成，接到調(diào)度長趙順俊已停機的信息后，劉*負責(zé)到高壓配電室協(xié)調(diào)安排切斷高壓真空斷路器；張子元和曹衛(wèi)東到主傳動室對R1電機控制電源分閘停電，并安排曹衛(wèi)東留下監(jiān)護。劉*從南側(cè)門進入R1電機箱內(nèi)更換碳刷，張輝在外面用手機輔助照明。17時10分，劉*更換完碳刷向外出時，右手抓握頭上部電機導(dǎo)電排，左手抓握身體左邊刷架發(fā)生觸電。

（二）應(yīng)急處置情況

發(fā)現(xiàn)劉*觸電后，張子元切斷高壓真空斷路器，眾人合力將劉*從機箱內(nèi)部救出，進行心肺復(fù)蘇急救。趙順俊撥打120急救電話，17時25分，120急救車趕到，將劉*送往濟南市人民醫(yī)院進行救治。21時41分，劉*經(jīng)搶救無效死亡。

17時15分，熱軋廠上報山東泰山鋼鐵集團有限公司，17時27分，山東泰山鋼鐵集團有限公司向萊蕪區(qū)應(yīng)急局報告了事故。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

機電車間作業(yè)長劉*違反安全操作規(guī)程（山東泰山鋼鐵集團有限公司《電工安全操作規(guī)程》“7.42.5 ”），未辦理《檢修（施工）作業(yè)安全許可證》，未停電、驗電，進入R1上輥電機箱內(nèi)更換碳刷作業(yè)，造成觸電死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1. 熱軋廠設(shè)備安全管理不到位，未發(fā)現(xiàn)R1上輥電機晶閘管（可控硅）變流控制柜內(nèi)可控硅絕緣降低，造成電機導(dǎo)電排帶電。

       2.熱軋廠對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，安全意識淡薄，對作業(yè)現(xiàn)場存在的危險性認(rèn)識不足，冒險作業(yè)。 

3.熱軋廠安全管理不到位，對檢修工作疏于管理，對特殊作業(yè)票（《檢修（施工）作業(yè)安全許可證》）制度執(zhí)行不嚴(yán)，職工遵章守紀(jì)意識不高，“三違”現(xiàn)象時有發(fā)生，安全生產(chǎn)考核獎懲未得到有效實施，安全生產(chǎn)責(zé)任制層層落實不到位。  

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，濟南市萊蕪區(qū)“1·29”山東泰山鋼鐵集團有限公司熱軋廠一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理意見

（一）對事故責(zé)任人的處理建議

1.劉*：山東泰山鋼鐵集團有限公司熱軋廠機電車間作業(yè)長（高壓電工特種作業(yè)人員，證號：T379004197404******,有效期至2021年1月28日），公民身份證號碼：37****************，違反操作規(guī)程，未停電、驗電，未辦理《檢修（施工）作業(yè)安全許可證》的情況下，進入R1上輥電機箱內(nèi)更換碳刷作業(yè)，造成其觸電身亡，對該事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，免予追究其責(zé)任。

2.呂**：山東泰山鋼鐵集團有限公司熱軋廠廠長，公民身份證號碼：37****************，負責(zé)熱軋廠全面工作，未嚴(yán)格督促各級各部門落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，組織制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃不到位，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力，對該事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規(guī)定，建議由萊蕪區(qū)應(yīng)急局對其處以人民幣65376.75元的罰款。

3.任**：山東泰山鋼鐵集團有限公司熱軋廠副廠長，公民身份證號碼：37****************，分管軋鋼電器設(shè)備?！稒z修（施工）作業(yè)安全許可證》批準(zhǔn)人，對劉斌違反安全操作規(guī)程作業(yè)，未盡到安全管理職責(zé)，對該事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。建議由公司根據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定，給予嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果報萊蕪經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局備案。

4.張**：山東泰山鋼鐵集團有限公司熱軋廠機電車間副主任，公民身份證號碼：37****************，對劉斌違反安全操作規(guī)程，未辦理《檢修（施工）作業(yè)安全許可證》的情況下，進入R1上輥電機箱內(nèi)更換碳刷作業(yè)，對劉斌違章作業(yè)未予以制止糾正，未盡到現(xiàn)場安全監(jiān)督管理職責(zé)，對該事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由公司根據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定，給予嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果報萊蕪經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局備案。

5.亓**：山東泰山鋼鐵集團有限公司熱軋廠設(shè)備科科長，公民身份證號碼：37****************，主要負責(zé)軋鋼線全廠設(shè)備管理。對《檢修（施工）作業(yè)安全許可證》進行審核，對R1上輥電機晶閘管（可控硅）變流控制柜內(nèi)可控硅進行職能管理，對可控硅絕緣降低失察，對該事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。建議由公司根據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定，給予嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果報萊蕪經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局備案。

（二）對事故責(zé)任單位的處理建議

山東泰山鋼鐵集團有限公司熱軋廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條第一款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，建議由萊蕪區(qū)應(yīng)急局對其處以人民幣三十萬元的罰款。

五、事故防范和整改措施

針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，山東泰山鋼鐵集團有限公司熱軋廠要進一步加強安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》等法律法規(guī)的要求，建立完善的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，企業(yè)主要負責(zé)人要切實履行好安全生產(chǎn)法定職責(zé)，組織建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強對安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況的監(jiān)督考核，推動全員安全責(zé)任制落實，確保安全生產(chǎn)主體責(zé)任落到實處。安全管理人員、重點崗位、班組和一線從業(yè)人員要嚴(yán)格履行自身安全生產(chǎn)職責(zé)，嚴(yán)格遵守崗位安全操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)。

（二）要切實做好安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》的要求將各項工作落實到位。加強職工安全教育和培訓(xùn)工作，在學(xué)時和考核上嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)要求。加強事故和處罰警示教育工作，強化職工安全生產(chǎn)意識，提升職工專業(yè)技術(shù)水平，杜絕“三違”和習(xí)慣性違章行為。要加強安全生產(chǎn)法治教育，提高全員守法自覺性，建立企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)監(jiān)督考核機制，推動各級各崗位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)落實到位。

（三）山東泰山鋼鐵集團有限公司是本單位安全生產(chǎn)的責(zé)任主體，集團公司要管理其所屬熱軋廠等單位的安全生產(chǎn)工作。要針對下屬企業(yè)發(fā)生的生產(chǎn)安全事故，組織進行“反三違”、檢維修管理環(huán)節(jié)的安全生產(chǎn)專項整治，要加強對下屬公司的監(jiān)督檢查和定期考核，檢查結(jié)果報萊蕪區(qū)應(yīng)急局。

濟南市萊蕪區(qū)人民政府

山東泰山鋼鐵集團有限公司“1·29”一般觸電事故調(diào)查組 

2020年5月8日