1989年3月2日17時(shí)10分，齊魯石比公司催化劑廠Y型分子篩車間發(fā)生一起重大傷亡事故，5人燙傷，其中1人于7天后死亡。

當(dāng)日15時(shí)許，該車間過(guò)濾崗位水冼熱水罐R-13溫度不上去（57℃），車間分析推斷可能是進(jìn)罐的蒸汽盤管出了問(wèn)題。經(jīng)與廠調(diào)度室、機(jī)動(dòng)科聯(lián)系，決定打開(kāi)人孔進(jìn)行檢查和檢修，設(shè)備及管線中的溶液排凈、吹掃工作由該車間負(fù)責(zé)。用化學(xué)熱水泵將罐中熱水抽出，送至過(guò)濾機(jī)排出，約半小時(shí)后，負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的車間設(shè)備副主任估計(jì)罐內(nèi)水已抽光，而沒(méi)有再仔細(xì)檢查確認(rèn)，即和設(shè)備員拆卸罐的人孔蓋。因罐人孔中心距地面2.94m，就用鋁合金人字梯進(jìn)行作業(yè)。人孔蓋旋下后，在砸除里面一層石棉墊時(shí)，罐中熱水噴出，將在場(chǎng)的5人燙傷。

事故原因

（1）沒(méi)有按照安全檢修的要求，將水放凈，檢查無(wú)誤后，再拆卸設(shè)備。而是安排崗位開(kāi)泵放水后，就再?zèng)]與崗位聯(lián)系，沒(méi)有采取措施，打開(kāi)罐底排空檢查驗(yàn)證罐內(nèi)是否無(wú)水，就盲目地拆卸人孔。在設(shè)備處理中，在沒(méi)有制訂具體防護(hù)措施和沒(méi)有詳細(xì)的檢修方案的情況下，盲目作業(yè)。

（2）判斷失誤。該熱水罐平時(shí)操作溫度為60～70℃。這次發(fā)生蒸汽管上部斷裂，測(cè)水溫的熱電偶是在罐下部，雖然當(dāng)時(shí)指示溫度是57℃，但上部蒸汽冷凝水及蒸汽直接加熱，使罐內(nèi)水形不成對(duì)流循環(huán)，上下溫差較大。因此，當(dāng)?shù)撞康牡蜏厮槌龊?，上部熱水降到罐底，拆開(kāi)人孔后，造成事故。

（3）違章作業(yè)，埋下隱患。沒(méi)有執(zhí)行高處作業(yè)規(guī)定進(jìn)行作業(yè)，只用了人字梯。而人站的位投又低于人孔，當(dāng)熱水噴出時(shí)，無(wú)處躲閃。再者，作業(yè)人員未按規(guī)定打開(kāi)罐底放空閥排空，而是采取用泵抽水的辦法，導(dǎo)致事故發(fā)生。