某年5月20日16時56分左右，山東##公司鋼板倉開發(fā)有限公司在##發(fā)電廠6號干灰?guī)靸?nèi)作業(yè)時，發(fā)生一起人身死亡事故，造成一人死亡，一人重傷。
某年5月5日，安陽發(fā)電廠負責干灰系統(tǒng)運行的多經(jīng)公司粉煤灰開發(fā)，與山東##公司簽訂了“干灰?guī)烨寤揖S修工作”的合同和安全協(xié)議，雙方共同完成了對作業(yè)的“三措一案”的審批流程。
5月13日，山東##公司第一批7名作業(yè)人員入廠，多經(jīng)公司粉煤灰開發(fā)部對其進行了培訓后，經(jīng)考試合格，辦理了準入手續(xù)；5月16日，簽發(fā)了工作票，進行作業(yè)的各項準備工作。期間，有一人離開該項作業(yè)。5月19日第二批5名作業(yè)人員入廠，粉煤灰開發(fā)部對其進行了培訓，經(jīng)考試合格，辦理了準入手續(xù)。
5月20日上午，山東##公司工作人員準備進入干灰?guī)烨寤摇６嘟?jīng)公司總經(jīng)理孫某、安監(jiān)部魏某某等人對作業(yè)人員進行了現(xiàn)場安全技術交底，下午16時左右，山東##公司項目負責人張某某買回5套工作服和護目鏡，通知多經(jīng)公司粉煤灰開發(fā)部孫某某，防護用品購置齊全，要求進倉作業(yè)。多經(jīng)公司相關人員現(xiàn)場檢查拍照后，允許進倉作業(yè)。
16時30分左右，第一組山東##公司項目負責人張某某等三人從灰倉底部（標高11.5米處）的人孔門進倉作業(yè)，按照要求10分鐘左右，第一組人員出倉；第二組三人進倉作業(yè)；山東##公司項目負責人張某某下到4米卸料機平臺，向山東##公司經(jīng)理丁某某匯報工作進展情況。
16時50分左右，第三組施工人員吳某某（死者，35歲，山東三佳公司作業(yè)人員）、周某某（傷者，42歲，山東三佳公司作業(yè)人員）和胡某某進入倉內(nèi)作業(yè)，其中胡某某未戴安全帶在人孔門右前方作業(yè)；吳某某、周某某佩戴帶安全帶在人孔門左前方作業(yè)。16時56分左右，正在回到作業(yè)平臺層的山東三佳公司項目負責人張某某發(fā)現(xiàn)有干灰突然從步道大量散落，并有人呼救，急忙趕到作業(yè)平臺人孔處，發(fā)現(xiàn)兩人小腿并行卡在人孔門處，頭在干灰倉內(nèi)，仰面埋在灰中。張某某立即組織人員施救，救出左側人員后，放置在11.5米平臺上，進行心肺復蘇法急救。在對第二人施救時，發(fā)現(xiàn)第三名人員蹲在倉內(nèi)人孔門右側，左小腿埋入灰中，微弱地喊救命。迅速組織人員將這兩名人員救出，放置在平臺上，采取不同措施進行施救。17時01分左右，人員全部救出后，多人立即撥打120急救電話。17時15分左右，三輛救護車到達現(xiàn)場，將三名作業(yè)人員送往醫(yī)院進行搶救。吳##經(jīng)安鋼職工總醫(yī)院搶救無效當天死亡，周##在安陽市第五人民醫(yī)院經(jīng)過8天搶救無效，于2014年5月28日8時左右死亡，胡##經(jīng)醫(yī)院檢查無礙。
1.對安全風險較大的項目，僅對承包單位山東##公司具備的資質(zhì)和業(yè)績進行了審查，但是，沒有對本次作業(yè)人員是否具有相關的技能、安全防范能力是否符合該項作業(yè)的要求進行審查。2、沒有嚴格執(zhí)行雙方審批過的技術措施。按照該項作業(yè)技術措施第12項規(guī)定：“人員應由真空釋放閥處用人工絞車進入，掛安全帶安全繩，并加設安全副繩，留有鎖繩器方便調(diào)節(jié)高度，..……，入庫后由頂部物料向下部逐層清理”。實際作業(yè)中，作業(yè)人員從干灰倉底部人孔門進入倉中，且進入倉中作業(yè)人員沒有按照技術措施的要求，全部佩戴安全帶。3、對作業(yè)的安全風險認識不足，防范措施沒有針對性。該項作業(yè)前，雖然辦理了“受限空間安全作業(yè)票”，但是，沒有對細灰的物理特性以及細灰對作業(yè)人員造成的危害進行全面分析，制定的防范措施針對性不強。4.該項作業(yè)##發(fā)電廠多經(jīng)公司現(xiàn)場監(jiān)護人員沒有對作業(yè)過程進行全方位、全過程的監(jiān)護；對作業(yè)人員安全防護措施的落實檢查監(jiān)督不到位。5.對外來人員的安全培訓工作流于形式，存在以考代培的現(xiàn)象。沒有按照《安規(guī)》中有關清灰作業(yè)的安全措施對作業(yè)人員進行安全培訓和考試。
