【簡述】:

2000年9月4日，某發(fā)電廠因運行人員誤操作，造成#5機凝汽器嚴重落真空，導(dǎo)致#5機因低真空保護動作而跳機。

【事故經(jīng)過】:

9月4日，#6機停備，#5機正常運行。零米值班員在接到主值班員下達的“開#6機凝汽器至室外放水門”的命令時，沒有認真執(zhí)行“五要領(lǐng)”，心不在焉，拿著工具就去操作，將#5機的凝汽器汽側(cè)放水門誤當(dāng)成#6機凝汽器至室外放水門進行操作，致使運行中的#5機真空急劇下降，汽機“凝汽器真空低”保護動作跳機。

【原因分析】:

1.無票操作，習(xí)慣性違章。零米值班員在接到主值“開#6機凝汽器至室外放水門”的命令時，沒有填寫操作票和危險點分析預(yù)測卡，沒有認真執(zhí)行“五要領(lǐng)”，心不在焉，拿著工具就去操作，走錯位置，誤將#5機的凝汽器汽側(cè)放水門當(dāng)成#6機設(shè)備進行操作。是#5機低真空保護動作跳閘的直接原因。

2.責(zé)任心不強。違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求實施細則》第8.16條：“運行人員必須嚴格遵守值班紀律、集中思想監(jiān)盤，經(jīng)常分析各運行參數(shù)的變化，調(diào)整要及時、準確判斷及處理事故?！钡囊蟆＿\行主值班員發(fā)出命令后，既沒有派監(jiān)護人對其操作進行監(jiān)護，也沒有注意單元表計的參數(shù)變化，更沒有直接到就地去查看，沒有及時發(fā)現(xiàn)人員誤操作。錯失了異常處理的寶貴時間，最終使異常擴大，保護動作而停機。

3.設(shè)備管理粗放，設(shè)備標示牌嚴重缺損。#5機與相鄰的#6機，許多設(shè)備、閥門都沒有明確的標識，即使有標識，部分也因設(shè)備陳舊字跡模糊不清，運行人員多是憑經(jīng)驗及對系統(tǒng)的熟悉程度進行相關(guān)操作，操作時缺乏必要的提醒和確認。為異常的發(fā)生埋下了隱患。

4.培訓(xùn)工作缺乏針對性和有效性，培訓(xùn)工作流于形式。運行人員雖然每年都進行規(guī)程、系統(tǒng)圖考試，但平時運行人員的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)流于形式，運行值內(nèi)部的現(xiàn)場培訓(xùn)跟不上，不能充分利用學(xué)習(xí)時間進行崗位培訓(xùn)，造成操作出錯，事發(fā)后不能及時正確判斷處理，延誤了處理時間。

【防范措施】:

1.加強管理。首先要加強設(shè)備管理。要落實“嚴、細、實”的工作作風(fēng)，對設(shè)備標示牌缺損等問題，要“小題大做”，充分認識其缺損和標識錯誤的危害性，使設(shè)備標識正確、清晰、明了，設(shè)備管理規(guī)范、標準。

2.加強“兩票三制”管理，杜絕習(xí)慣性違章。切實落實“操作票”和危險點分析預(yù)控制度，操作要執(zhí)行“五要領(lǐng)”，值班員要復(fù)述操作命令，監(jiān)護人要監(jiān)護到位，杜絕無票操作，打手勢傳達命令，傳達命令不報姓名等習(xí)慣性違章行為。

3.加強人員管理。要了解值班人員的精神狀態(tài)，提高工作責(zé)任心，真正做到精心監(jiān)護，精心操作，及時發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，采取對策及時處理，防止因操作人員一時“糊涂”，釀成事故。

4.加強培訓(xùn)。加強運行人員的現(xiàn)場培訓(xùn)和崗位操作技能培訓(xùn)，采取現(xiàn)場考問、知識競賽等多種形式的培訓(xùn)，使培訓(xùn)工作規(guī)范化、標準化，提高運行人員學(xué)習(xí)的積極性和主動性，加強培訓(xùn)工作的針對性和有效性。

5.重視停機后的監(jiān)視和操作。時#6機停備，#5機組在運行，因主值班員下達的是#6機組的操作，對停機后的操作掉以輕心，以至于忽略了要求操作員重復(fù)命令，對其監(jiān)護操作的重要步驟。終使操作員發(fā)生誤操作沒有及時得到發(fā)現(xiàn)和糾正，鑄成一次#5機異常停機事故。