轉(zhuǎn)載-鷹眼研究。

2021年9月30日15時(shí)40分許，位于廣東某發(fā)電有限責(zé)任公司發(fā)生一起一般中毒事故，造成2人死亡、1人受傷。本公眾號(hào)第一時(shí)間發(fā)布了事故簡(jiǎn)報(bào)：有限空間作業(yè)致2人死亡！關(guān)于廣東某電廠“9·30”中毒事故的通報(bào)，現(xiàn)發(fā)布事故詳細(xì)通報(bào)供大家參考學(xué)習(xí)。

       根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，成立市政府＊＊＊＊發(fā)電有限責(zé)任公司“9·30”中毒事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“調(diào)查組”）對(duì)該起事故進(jìn)行提級(jí)調(diào)查處理，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委、國(guó)家能源局南方監(jiān)管局、深圳市南山區(qū)人民政府派人參加，同時(shí)，委托省安全生產(chǎn)技術(shù)中心有限公司進(jìn)行有關(guān)技術(shù)鑒定。調(diào)查組緊緊圍繞“毒源、設(shè)施、人員”三個(gè)關(guān)鍵要素，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、資料調(diào)閱、人員問詢、檢測(cè)鑒定、專家論證、研究分析，查明事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定事故性質(zhì)，提出有關(guān)處理建議，并提出防范和整改措施建議。

       一、相關(guān)單位概況

       1.＊＊＊＊發(fā)電有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“發(fā)電公司”）目前運(yùn)營(yíng)#3號(hào)、#4兩臺(tái)1036mw的凝汽式火電機(jī)組。

       2.深圳市安潔清洗工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“安潔公司”）于2005年4月7日成立，取得《工業(yè)設(shè)備高壓水射流清洗資質(zhì)證書國(guó)家一級(jí)》《中國(guó)化學(xué)清洗服務(wù)企業(yè)資質(zhì)國(guó)家一級(jí)》。2011年至今，與發(fā)電公司連續(xù)保持多年合作關(guān)系，主要承包該企業(yè)相關(guān)發(fā)電設(shè)備的清洗項(xiàng)目。

發(fā)電公司于2021年6月8日在其集團(tuán)有限公司電子商務(wù)平臺(tái)發(fā)布《#3、#4汽機(jī)凝汽器、閉冷器、真空泵冷卻器專業(yè)沖洗項(xiàng)目》公開詢價(jià)公告，經(jīng)過報(bào)名報(bào)價(jià)和評(píng)審，2021年6月28日確定安潔公司為中標(biāo)單位。2021年7月26日，雙方簽訂《#3、#4汽機(jī)凝汽器、閉冷器、真空泵冷卻器專業(yè)沖洗合同》（合同編號(hào)：HZ—21JD00-022）,并附帶《3、4號(hào)機(jī)組凝汽器、閉冷器、真空泵冷卻器專業(yè)沖洗項(xiàng)目技術(shù)協(xié)議》,明確安潔公司承包的檢修項(xiàng)目及工作范圍為：“凝汽器、閉冷器、真空泵冷卻器、引風(fēng)機(jī)小機(jī)凝汽器、小機(jī)真空泵冷卻器冷卻管（鈦管）進(jìn)行專業(yè)除垢清洗工作。”同時(shí)，也明確雙方的施工安全管理要求。

       二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

       2021年9月30日14:00，發(fā)電公司按照檢修工作計(jì)劃開展#4機(jī)組系統(tǒng)分步調(diào)試工作，汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)小機(jī)凝汽器冷卻水系統(tǒng)處于正常隔離狀態(tài)。同時(shí)，安潔公司基本完成事發(fā)區(qū)域#4機(jī)組汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)小機(jī)凝汽器設(shè)備相關(guān)清洗工作，等待發(fā)電公司驗(yàn)收。

       14:18運(yùn)行調(diào)試組杜某通知檢修部鄭某某，要求派人配合循環(huán)水系統(tǒng)啟動(dòng)試運(yùn)工作，并安排相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)人員撤離。

       14:35安潔公司楊某某、王某某、王某某、王某某等4名作業(yè)人員對(duì)#4機(jī)組汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)小機(jī)凝汽器設(shè)備相關(guān)清洗工作區(qū)域進(jìn)行復(fù)查后，楊某某告知檢修部丁某，要求對(duì)小機(jī)凝汽器設(shè)備清洗工作進(jìn)行驗(yàn)收。

       14:47檢修部丁某與安潔公司楊某某等人完成驗(yàn)收工作。隨后，丁某通知楊某某，告知#4機(jī)組準(zhǔn)備要啟動(dòng)循環(huán)水系統(tǒng)進(jìn)行試運(yùn)，要求其4名作業(yè)人員撤離現(xiàn)場(chǎng)。

       14:50運(yùn)行部陳某某按照安排，進(jìn)入#4機(jī)組汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)室內(nèi)，進(jìn)行系統(tǒng)啟動(dòng)前設(shè)備和人員檢查確認(rèn)工作。

       15:18運(yùn)行部陳某某確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)所有人員已撤離，設(shè)備具備啟動(dòng)條件，運(yùn)行部馬某某啟動(dòng)#4機(jī)組循環(huán)水泵C，對(duì)主機(jī)循環(huán)水系統(tǒng)管道進(jìn)行注水排氣。

       15:30檢修部丁某和安潔公司楊某某配合運(yùn)行操作人員光某關(guān)閉#4機(jī)組循環(huán)水系統(tǒng)母管排氣手動(dòng)門，系統(tǒng)注水排氣完成。運(yùn)行部陳某某從汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)小機(jī)凝汽器區(qū)域離開回集控室。安潔公司楊某某詢問丁某，在確認(rèn)#4機(jī)組循環(huán)水系統(tǒng)啟動(dòng)已完成后，離開循環(huán)水母管排氣門區(qū)域。

       15:40安潔公司楊某某等4名作業(yè)人員，從#4機(jī)組汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)室北側(cè)鋼步梯依次走下凝汽器區(qū)域準(zhǔn)備清理垃圾及取回相關(guān)工具，走在前面的王某某、王某某在下樓梯半途中暈倒并滑落至樓梯底部，走在后面的楊某某、王某某發(fā)現(xiàn)情況異常，隨即退至汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)室外，并電話報(bào)告檢修部鄭某某。

       15:52運(yùn)行調(diào)試組負(fù)責(zé)人張某電話告知檢修部汽機(jī)專工楊某某，#4機(jī)組汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)小機(jī)凝汽器區(qū)域有人暈倒，楊某某接到電話后便就近由#4機(jī)組汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)室南側(cè)門口進(jìn)入。

       16:03檢修部副主任張某某撥打120電話請(qǐng)求救援。此時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)救援人員已將王某某、王某某從汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)室北側(cè)鋼步梯救出并開展心肺復(fù)蘇急救。

       16:30潮陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，將王某某、王某某送往醫(yī)院搶救。

       16:35發(fā)電公司各部門及各外委單位人員清點(diǎn)完畢，檢修部林某某報(bào)告汽機(jī)專工楊某某電話一直無應(yīng)答。

       16:50現(xiàn)場(chǎng)救援人員發(fā)現(xiàn)楊某某暈倒在#4機(jī)組汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)室南側(cè)鋼步梯口底部區(qū)域，立即將其救出至室外并進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救，同時(shí)再次撥打120急救電話。

       17:23潮陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院救護(hù)車抵達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，將楊某某送往醫(yī)院搶救。

       接到事故報(bào)告后，市領(lǐng)導(dǎo)立即作出指示批示。市安委辦、事發(fā)地區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)應(yīng)急、衛(wèi)健、發(fā)改等部門負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕赴事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，組織、協(xié)調(diào)應(yīng)急處置，嚴(yán)防次生災(zāi)害事故發(fā)生。

       這次事故造成發(fā)電公司員工楊某某死亡，安潔公司員工王某某死亡、王某某重傷，共2人死亡1人受重傷。

       三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

       經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生的原因如下：

       （一）直接原因

       經(jīng)調(diào)查分析，結(jié)合省安全生產(chǎn)技術(shù)中心有限公司出具的《＊＊＊＊發(fā)電有限責(zé)任公司“9·30”事故鑒定報(bào)告》（GTCWS-SGJD-20211001）的事故鑒定結(jié)論，認(rèn)定這次中毒事故的直接原因是：發(fā)電公司#4機(jī)組系統(tǒng)在停機(jī)狀態(tài)下，循環(huán)水母管內(nèi)的海生物在高溫缺氧的環(huán)境下死亡腐爛產(chǎn)生大量硫化氫氣體，積聚于管道內(nèi)。當(dāng)對(duì)管道進(jìn)行注水排氣時(shí)，積聚的大量硫化氫氣體導(dǎo)致管道瞬間壓力過大，高濃度硫化氫氣體通過凝汽器小機(jī)室內(nèi)的閥門、觀察孔等部位突然溢出，造成汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)室（底部）短時(shí)間積聚高濃度硫化氫氣體。工作人員進(jìn)入汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)室（底部）作業(yè)，短時(shí)間內(nèi)暴露于高濃度硫化氫氣體環(huán)境中造成硫化氫急性中毒。

       經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，中毒氣體為硫化氫氣體，來源于#4機(jī)組系統(tǒng)循環(huán)水進(jìn)水管道及回水管道。具體分析如下：

       1.排除缺氧窒息。發(fā)電公司汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)室外墻設(shè)置有防雨百葉自然通風(fēng)，屋頂設(shè)置6臺(tái)機(jī)械排風(fēng)風(fēng)機(jī)，日常運(yùn)行常開通風(fēng)，型號(hào)YDTW-7E，風(fēng)量13739m3/h，風(fēng)壓117Pa，轉(zhuǎn)速720r/min，滿足室內(nèi)各層區(qū)域的通風(fēng)需求。且根據(jù)事故地點(diǎn)氧含量檢測(cè)值（21.03%vol），可排除缺氧窒息。

       2.排除氨、氯中毒。發(fā)電公司所用到的化學(xué)品包括氨水、次氯酸鈉、鹽酸、氫氧化鈉、絮凝劑、穩(wěn)定劑等，事故現(xiàn)場(chǎng)無高毒化學(xué)品，中毒氣體來源為事故現(xiàn)場(chǎng)自然產(chǎn)生并儲(chǔ)存，在啟泵時(shí)高濃度大量釋放。氨常溫下是一種無色氣體，有強(qiáng)烈的刺激氣味。事故現(xiàn)場(chǎng)無氨味，可排除氨中毒。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，循環(huán)水需進(jìn)行加藥處理，所加藥品為次氯酸鈉、非氧化殺菌劑，未遇酸，不會(huì)產(chǎn)生氯氣，可排除氯中毒。

       3.確認(rèn)中毒氣體為硫化氫。①檢測(cè)中毒氣體為硫化氫。據(jù)調(diào)查，本次中毒氣體在約12分鐘內(nèi)布滿整個(gè)汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)室（底部），中毒人員在數(shù)秒內(nèi)出現(xiàn)暈倒，符合高濃度硫化氫急性中毒特征。事發(fā)后，救援人員第一時(shí)間采用便攜式氣體分析儀對(duì)汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)室內(nèi)氣體進(jìn)行檢測(cè)，檢出高濃度硫化氫。事發(fā)4天后，也在現(xiàn)場(chǎng)部分點(diǎn)位檢測(cè)出高濃度硫化氫，可判定中毒氣體為硫化氫。②判斷硫化氫氣體產(chǎn)生部位為循環(huán)水進(jìn)水管道及回水管道。經(jīng)過對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)及虹吸池進(jìn)行有毒氣體檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果表明集污池處硫化氫濃度為7.58ppm、虹吸井（未攪動(dòng)情況下）內(nèi)硫化氫未檢出。對(duì)連接集污池的各條管道進(jìn)行檢測(cè)，其中#4機(jī)組循環(huán)水回水管道虹吸破壞門>100ppm、#4機(jī)組循環(huán)水母管排氣門>100ppm、#4機(jī)組主機(jī)凝汽器B側(cè)循環(huán)水進(jìn)水室底部放水門>100ppm。同時(shí)，根據(jù)2021年10月9日深圳市建恒達(dá)科技有限公司對(duì)該循環(huán)水進(jìn)水系統(tǒng)內(nèi)海生物生長(zhǎng)情況的檢查，發(fā)現(xiàn)4A、4B、4C循環(huán)水泵出口蝶閥后支管及凝汽器A、B側(cè)進(jìn)水管道海生物存在局部附著及淤積的情況；循環(huán)水母管段，附著最大厚度達(dá)到5cm，平均厚度為3cm，淤積厚度最高達(dá)到50cm，平均淤積厚度約40cm，可判斷硫化氫氣體產(chǎn)生部位為循環(huán)水進(jìn)水管道及回水管道。③推定硫化氫氣體在小機(jī)凝汽器區(qū)域積聚的來源。事發(fā)前循環(huán)水管道內(nèi)壓力為0，循環(huán)水泵啟動(dòng)后，循環(huán)水泵出口管道壓力0.25MPa，循環(huán)水供水管道逐步注水，沿供水管道流向，壓力逐步降低。在循環(huán)水系統(tǒng)管道及閥門均正常的情況下對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行注水排氣時(shí)，循環(huán)水管道內(nèi)氣體應(yīng)隨著回水管道排向虹吸井，通過虹吸井進(jìn)行排空；由于循環(huán)水進(jìn)水管道及回水管道產(chǎn)生的大量硫化氫氣體導(dǎo)致管道瞬間壓力過大，硫化氫氣體將從引風(fēng)機(jī)凝汽器觀察孔或者泄漏的閥門等部位泄露至引風(fēng)機(jī)小室內(nèi)，瞬間造成高濃度硫化氫在小機(jī)凝汽器區(qū)域積聚。

       （二）間接原因

       綜合分析事發(fā)場(chǎng)所的結(jié)構(gòu)、設(shè)備、管理等方面的調(diào)查情況和省安全生產(chǎn)技術(shù)中心有限公司的技術(shù)鑒定意見，以及市氣象局、市生態(tài)環(huán)境局、市自然資源局有關(guān)部門提供的氣象、環(huán)境監(jiān)測(cè)、海洋生態(tài)等方面的信息數(shù)據(jù)，同時(shí)檢索目前國(guó)內(nèi)電力行業(yè)燃煤發(fā)電廠大量信息資料顯示：可以排除現(xiàn)行燃煤發(fā)電廠生產(chǎn)工藝技術(shù)流程導(dǎo)致循環(huán)水系統(tǒng)產(chǎn)生硫化氫氣體的可能，傾向于由氣象、海洋等自然災(zāi)害帶來的，受長(zhǎng)時(shí)間停機(jī)影響等多重外部客觀因素疊加，構(gòu)成產(chǎn)生中毒氣體硫化氫的因源和條件。

       經(jīng)分析認(rèn)為，可能產(chǎn)生硫化氫的物質(zhì)有海水（及海生物），海水在有機(jī)物等物質(zhì)異常增多、天氣溫度較高的情況下，管道內(nèi)殘留的海生物和有機(jī)物因缺氧致死，且在缺乏游離氧或幾乎無氧的條件下存在大量的厭氧細(xì)菌，可利用有機(jī)酸為給氫體，也能直接利用氫，以硫酸鹽為最終電子受體進(jìn)行還原作用，最終產(chǎn)生大量的硫化物（硫化氫）氣體。具體分析如下：

       1.受赤潮影響導(dǎo)致循環(huán)水管道中的有機(jī)物、微生物含量異常升高。根據(jù)市自然資源局8月底的海水監(jiān)測(cè)情況，發(fā)電公司附近海域存在赤潮現(xiàn)象。發(fā)電公司的循環(huán)水水源為海水，發(fā)生赤潮時(shí)，海水受富營(yíng)養(yǎng)化的影響，水中的有機(jī)物、微生物等物質(zhì)含量急劇增多，造成海水中的含氧量急劇降低。8月底#4機(jī)組停機(jī)前循環(huán)水母管吸入了大量赤潮的海水，循環(huán)水管道中的有機(jī)物、微生物的含量較以往停運(yùn)時(shí)異常升高。

       2.異常高溫天氣加劇海水中有機(jī)物、微生物生長(zhǎng)。根據(jù)市氣象局在事發(fā)所在鎮(zhèn)觀測(cè)數(shù)據(jù)，2021年9月事發(fā)所在鎮(zhèn)月平均氣溫29.0℃，月極端最高氣溫35.5℃，總降水量為2.4mm，（≥0.1mm）降水日數(shù)1天。月內(nèi)氣溫顯著偏高，降水量嚴(yán)重偏少，進(jìn)一步加劇了海水中有機(jī)物和微生物的生長(zhǎng)。

       3.檢修期間關(guān)閉的閥門滋生了高度缺氧環(huán)境。本次#4號(hào)機(jī)組檢修級(jí)別為D級(jí)檢修，不涉及循環(huán)水管道的清理。檢修期間循環(huán)水管道各個(gè)閥門均處于關(guān)閉狀態(tài)，管道內(nèi)含氧量低，滋生了高度缺氧環(huán)境。機(jī)組檢修狀態(tài)下的循環(huán)水母管屬典型的缺氧且密閉的環(huán)境，長(zhǎng)時(shí)間的檢修工期加重了缺氧環(huán)境的惡化，加劇了海生物的死亡腐爛，極易衍生硫化氫并形成硫化氫的積聚。

       4.高鐵線路施工造成赤潮海水在密閉狀態(tài)下的循環(huán)水管道中長(zhǎng)時(shí)間靜置衍生硫化氫氣體。事發(fā)前，受途經(jīng)事發(fā)地高鐵線路施工影響，發(fā)電公司兩條對(duì)外輸電線路停運(yùn)，整個(gè)企業(yè)發(fā)電負(fù)荷限高，#4機(jī)組無法啟動(dòng)運(yùn)行，#4機(jī)組從9月1日停機(jī)至事發(fā)時(shí)，停機(jī)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)29天，循環(huán)水系統(tǒng)停運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)，赤潮海水長(zhǎng)時(shí)間靜置于密閉且缺氧狀態(tài)的循環(huán)水管道中，衍生硫化氫氣體。

       5.大口徑大長(zhǎng)度的循環(huán)水管道為積聚大量硫化氫氣體提供了大空間。這次硫化氫氣體來源于#4機(jī)組系統(tǒng)循環(huán)水進(jìn)水管道及回水管道。#4機(jī)組主機(jī)循環(huán)水進(jìn)水管道長(zhǎng)130m，其中：50m直徑為3.8米，80m直徑為2.8m；回水管道長(zhǎng)290m，直徑3.8m；#4機(jī)組引風(fēng)機(jī)小機(jī)進(jìn)水管道280m，直徑1.12m；回水管道30m，直徑1.230m。大口徑大長(zhǎng)度的循環(huán)水管道為積聚大量硫化氫氣體提供了大空間。

根據(jù)上述對(duì)事故直接原因和間接原因的調(diào)查分析，調(diào)查組認(rèn)定，＊＊＊＊發(fā)電有限責(zé)任公司“9?30”一般中毒事故是一起由不可抗力的周邊海域赤潮、異常高溫天氣等自然災(zāi)害帶來的，受未能預(yù)見的外部環(huán)境因素影響使密閉管道空間處于長(zhǎng)時(shí)間缺氧狀態(tài)，所造成的機(jī)組循環(huán)水管道內(nèi)驟增海生物及死亡腐爛產(chǎn)生大量硫化氫氣體，導(dǎo)致的突發(fā)罕見的一般中毒事件。

       事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)為，基于發(fā)電公司#4機(jī)組汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)室內(nèi)、結(jié)構(gòu)設(shè)備的設(shè)計(jì)、建設(shè)、驗(yàn)收、檢修等方面符合國(guó)家和電力行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，相關(guān)設(shè)備均在使用壽命內(nèi)，狀態(tài)良好，符合正常使用要求的實(shí)際現(xiàn)狀，綜合考慮上述五個(gè)方面客觀因素的間接原因疊加，按照目前國(guó)內(nèi)電力企業(yè)的設(shè)施、設(shè)備、管理等方面的工藝技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范水準(zhǔn)、企業(yè)的危險(xiǎn)源辨識(shí)經(jīng)驗(yàn)和從業(yè)人員的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知能力，事發(fā)時(shí)，企業(yè)及從業(yè)人員是不足以能夠預(yù)判和預(yù)防該起硫化氫氣體中毒突發(fā)事件發(fā)生的。

       四、調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的日常管理問題

       事故調(diào)查組緊緊圍繞“毒源、設(shè)施、人員”三個(gè)關(guān)鍵要素開展調(diào)查，在對(duì)該事故從嚴(yán)、延伸到其關(guān)聯(lián)要素調(diào)查分析中，發(fā)現(xiàn)事發(fā)企業(yè)在日常管理中存在以下主要問題：

       （一）發(fā)電公司安全生產(chǎn)“一線三排”工作不扎實(shí)。發(fā)電公司貫徹落實(shí)安全第一、預(yù)防為主、綜合治理的方針不到位，從源頭上防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)不強(qiáng)，安全生產(chǎn)“一線三排”工作不扎實(shí)，特別是作為一家以海水為冷卻水源的臨?；鹆Πl(fā)電企業(yè)，對(duì)氣象、海洋等自然環(huán)境可能帶來的安全風(fēng)險(xiǎn)研究不深透，安全管控措施不全面，面對(duì)異常高溫天氣、周邊海域赤潮等自然災(zāi)害和長(zhǎng)時(shí)間停機(jī)可能對(duì)電力生產(chǎn)安全產(chǎn)生影響的情況，及時(shí)組織分析研判及加強(qiáng)監(jiān)測(cè)預(yù)警不足，采取的技術(shù)、管理應(yīng)對(duì)措施針對(duì)性不強(qiáng)。對(duì)安潔公司施工作業(yè)隊(duì)伍安全管理不嚴(yán)格，在落實(shí)《技術(shù)協(xié)議》關(guān)于“乙方開工施工前，需編制針對(duì)本項(xiàng)目施工‘三措兩案’，并經(jīng)電廠審核批準(zhǔn)”的規(guī)定上不認(rèn)真，“三措兩案”是由發(fā)電公司為其編制的，并在督促深圳安潔公司施工作業(yè)隊(duì)伍組織實(shí)施上不得力。同時(shí)，對(duì)安潔公司在本企業(yè)內(nèi)施工作業(yè)活動(dòng)狀況未能在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行跟蹤協(xié)調(diào)管理，未能實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)其施工作業(yè)人員中毒。安全教育培訓(xùn)存在局限性，特別是員工對(duì)自然災(zāi)害可能帶來或產(chǎn)生危害因素的辨識(shí)經(jīng)驗(yàn)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判能力不足，緊急狀態(tài)下應(yīng)對(duì)措手不及，出現(xiàn)發(fā)電公司楊某某在單獨(dú)前往涉事區(qū)域了解情況及準(zhǔn)備施救過程中中毒身亡的情形。

       （二）安潔公司履行《技術(shù)協(xié)議》規(guī)定的安全職責(zé)及施工安全管理要求不到位。安潔公司未履行《技術(shù)協(xié)議》規(guī)定的“乙方開工施工前，需編制針對(duì)本項(xiàng)目施工‘三措兩案’，并經(jīng)電廠審核批準(zhǔn)”的職責(zé)，其“三措兩案”是由發(fā)電公司為其編制的，對(duì)“三措兩案”不熟悉。同時(shí)也未落實(shí)《技術(shù)協(xié)議》明確的“本項(xiàng)目工程乙方必須編制安全施工措施、安全技術(shù)措施，并成立專項(xiàng)安全組織機(jī)構(gòu)及安全檢查督導(dǎo)小組，進(jìn)行全過程、全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效的安全管控”的要求，對(duì)施工作業(yè)隊(duì)伍的施工作業(yè)活動(dòng)狀況未能全過程全覆蓋進(jìn)行安全管控，事發(fā)前，該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人蘇某某已離開汕頭不在發(fā)電公司。安全教育培訓(xùn)流于形式、實(shí)效不強(qiáng)，其施工作業(yè)人員為簽訂一年短期勞動(dòng)合同的人員，其危害因素辨識(shí)經(jīng)驗(yàn)和安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知能力不足，未能及時(shí)察覺危險(xiǎn)態(tài)勢(shì)并有效避險(xiǎn)，在緊急狀態(tài)下應(yīng)對(duì)不力，出現(xiàn)安潔公司王某某、王某某在前往涉事區(qū)域清理垃圾及取回相關(guān)工具過程中中毒傷亡的情形。

       五、有關(guān)處理建議

       根據(jù)對(duì)＊＊＊＊發(fā)電有限責(zé)任公司“9?30”一般中毒事故調(diào)查認(rèn)定的性質(zhì)，以及延伸調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的一些問題，提出如下有關(guān)處理建議：

       （一）建議責(zé)成發(fā)電公司向省公司作出深刻書面檢討。

       （二）建議由省公司按照有關(guān)規(guī)定，落實(shí)對(duì)發(fā)電公司進(jìn)行“全過程、全覆蓋、零容忍、重實(shí)效”的整頓，對(duì)其貫徹落實(shí)《突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》《安全生產(chǎn)法》《電力安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》等有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的情況進(jìn)行督促檢查，全面發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患和安全問題，依規(guī)依紀(jì)嚴(yán)肅處理管理人員履責(zé)不力不到位問題和作業(yè)人員“三違”行為。

       （三）建議由國(guó)家能源局南方監(jiān)管局與廣東省能源局會(huì)同地方有關(guān)部門依法依規(guī)對(duì)發(fā)電公司開展安全生產(chǎn)行政執(zhí)法，對(duì)該企業(yè)執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》《電力安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》等有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，依法依規(guī)查處其安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。

       （四）建議由深圳市南山區(qū)人民政府落實(shí)有關(guān)部門依法依規(guī)對(duì)安潔公司開展安全生產(chǎn)行政執(zhí)法，對(duì)該企業(yè)執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》《廣東省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，依法依規(guī)查處其安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。

       （五）建議由國(guó)家能源局南方監(jiān)管局與廣東省能源局會(huì)同地方有關(guān)部門，組織相關(guān)設(shè)計(jì)、制造、運(yùn)行等單位深刻剖析該事件暴露出來的目前臨?；鹆Πl(fā)電企業(yè)災(zāi)害防御事故防范及應(yīng)急處置等方面存在問題，舉一反三，提出進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)的安全防范措施，嚴(yán)防類似突發(fā)事件發(fā)生。

       六、防范和整改措施建議

       （一）樹牢安全發(fā)展理念。發(fā)電公司應(yīng)當(dāng)以人為本，堅(jiān)持人民至上、生命至上，把保護(hù)人民生命安全擺在首位，認(rèn)真貫徹落實(shí)安全第一、預(yù)防為主、綜合治理的方針，從源頭上防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)。一定要對(duì)該事件進(jìn)行全面剖析，舉一反三，嚴(yán)肅開展警示教育和安全培訓(xùn)，讓每一名員工（包括外包單位員工）進(jìn)入企業(yè)的教育培訓(xùn)第一堂課就是講事件案例，用血淋淋的事實(shí)警示教育每一位員工樹牢安全發(fā)展理念，強(qiáng)化安全防范意識(shí)，提高危險(xiǎn)因素和安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，提升安全操作技能，遵守安全規(guī)章制度，知悉危險(xiǎn)因素，辨識(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)突發(fā)事件防范化解和應(yīng)急處理能力。

       （二）落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。發(fā)電公司要加強(qiáng)全員、全過程安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，深入分析企業(yè)安全生產(chǎn)工作方面存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，加大對(duì)安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，完善安全生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施配備，加強(qiáng)從業(yè)人員勞動(dòng)防護(hù)用品配置，構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制。要立即組織開展全員、全方位、全覆蓋、全過程的辨識(shí)生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施、人員行為、管理體系等方面的危險(xiǎn)因素和安全風(fēng)險(xiǎn)的專項(xiàng)行動(dòng)，特別要組織開展臨?；鹆Πl(fā)電企業(yè)海水管道系統(tǒng)有毒有害氣體生成機(jī)理與防治策略的專題研究，完善應(yīng)急管理體系，采取針對(duì)性防控措施，高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求提升防范事故防御災(zāi)害水平和應(yīng)急處置能力，堅(jiān)決防止傷亡突發(fā)事件發(fā)生，尤其要加強(qiáng)對(duì)天氣、海況、地質(zhì)等自然災(zāi)害信息的分析研判及監(jiān)測(cè)預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)報(bào)險(xiǎn)情，及早采取防御措施應(yīng)對(duì)可能引發(fā)的突發(fā)事件或衍生災(zāi)害事故，確保生產(chǎn)安全。

       （三）加強(qiáng)對(duì)外包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。發(fā)電公司要認(rèn)真查找外包工作中存在的問題，對(duì)癥下藥，嚴(yán)格外包單位必須履行《合同》及《技術(shù)協(xié)議》中明確的安全職責(zé)及安全管理要求，強(qiáng)化外包單位必須嚴(yán)格執(zhí)行、遵守本企業(yè)的各種規(guī)章制度，接受本企業(yè)對(duì)施工作業(yè)工作的監(jiān)督、考核和驗(yàn)收，服從本企業(yè)生產(chǎn)安全管理調(diào)度，特別是要落實(shí)外包單位施工作業(yè)前，必須編制針對(duì)本項(xiàng)目施工的“三措兩案”，并經(jīng)本企業(yè)審核批準(zhǔn)后才能開工作票的規(guī)定。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)人員的資質(zhì)審查、現(xiàn)場(chǎng)管理，以及如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、防范措施、應(yīng)急措施的培訓(xùn)教育交底，強(qiáng)化施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)跟蹤管控，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)的實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，加大對(duì)安全生產(chǎn)“三違”行為的查處糾正力度，嚴(yán)防“以包代管、包而不管”或“寬、松、軟”等問題。

       （四）強(qiáng)化電力安全協(xié)調(diào)監(jiān)管合力。各級(jí)各有關(guān)部門要按照“屬地管理”和“三管三必須”的要求，強(qiáng)化對(duì)電力企業(yè)安全監(jiān)管。電力行業(yè)監(jiān)管部門要切實(shí)履行電力行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化對(duì)電力企業(yè)的監(jiān)管執(zhí)法，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)行為，同時(shí)加強(qiáng)與地方有關(guān)部門的溝通聯(lián)系，強(qiáng)化協(xié)同監(jiān)管合力，聯(lián)合組織開展安全檢查、安全執(zhí)法等工作，督促檢查企業(yè)落實(shí)安全主體責(zé)任。其他各級(jí)負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門也要切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，拓寬檢查的幅度，對(duì)所監(jiān)管的行業(yè)實(shí)行分層、分級(jí)、分類監(jiān)管，提高檢查全覆蓋率、消除盲區(qū)死角，提高安全監(jiān)管的針對(duì)性。地方政府特別是鎮(zhèn)政府（街道辦事處）應(yīng)當(dāng)明確負(fù)責(zé)安全監(jiān)管的有關(guān)工作機(jī)構(gòu)及其職責(zé)，加強(qiáng)安全監(jiān)管力量建設(shè)，按照職責(zé)對(duì)本行政區(qū)域或者管理區(qū)域內(nèi)的企業(yè)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，協(xié)助政府有關(guān)部門或者按照授權(quán)依法履行安全監(jiān)管職責(zé)。中央、省駐汕電力企業(yè)應(yīng)當(dāng)自覺接受所在地政府及有關(guān)部門特別是縣（區(qū)）、鎮(zhèn)（街）兩級(jí)政府和有關(guān)部門依法對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，努力構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)、相互支撐、齊抓共管工作格局。 

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