轉(zhuǎn)載-鷹眼研究。

2020年1月12日下午7時左右，江西雄宇安裝有限公司員工晁強在公司所承包的垃圾貯坑屋面修復(fù)工程項目進(jìn)行作業(yè)時受傷，經(jīng)搶救無效死亡。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律規(guī)定和漳州市安全生產(chǎn)委員會《關(guān)于生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦的通知》（漳安委督〔2020〕2號）的要求，漳浦縣人民政府成立了以縣安委會辦公室主任、應(yīng)急管理局局長洪立新任組長，縣應(yīng)急管理局、住建局、公安局、總工會等部門人員組成的“1·12”事故調(diào)查組，同時邀請縣紀(jì)委監(jiān)委、縣檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、人員詢問和綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，同時提出了防范類似事故的措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）江西雄宇（集團(tuán)）有限公司概況

江西雄宇（集團(tuán)）有限公司（以下簡稱雄宇集團(tuán)公司）位于江西省南昌市進(jìn)賢縣工業(yè)開發(fā)區(qū)M1-2區(qū),成立時間：2001年3月14日，營業(yè)執(zhí)照號：012420033878，統(tǒng)一社會信用代碼91360124727762815A，有效期從2001年3月14 日至長期，注冊資金壹億伍仟貳佰萬元，法人代表：熊友春。持有江西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，證書編號：（贛）JZ安許證字[2015]010021,許可范圍：建筑施工，有效期：2019年11月27日至2022年11月27日。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號：D136088140，有效期：2021年6月13日，資質(zhì)類別及等級：鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號：D236015379,有效期：2021年4月21日，資質(zhì)類別及等級：消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級（2016/4/21）、建筑機電安裝工程專業(yè)承包貳級（2016/4/21）、建筑幕墻工程專業(yè)承包貳級（2016/4/21）。

（二）江西雄宇安裝有限公司概況

江西雄宇安裝有限公司（以下簡稱雄宇安裝公司）位于江西省南昌市進(jìn)賢縣開發(fā)區(qū)M1-2區(qū),成立時間：1998年5月 29日，營業(yè)執(zhí)照號：012420034828，統(tǒng)一社會信用代碼：913601247055994989，營業(yè)期限為1998年5月29日至長期，注冊資金壹佰貳拾萬元，法人代表：熊友春，生產(chǎn)經(jīng)營范圍： 工業(yè)設(shè)備、壓力容器、壓力管道、機電設(shè)備、消防設(shè)施及化工石油設(shè)備、管道安裝鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架工程安裝（憑資質(zhì)證書經(jīng)營）。

（三）漳州市圣元環(huán)保電力有限公司概況

漳州市圣元環(huán)保電力有限公司（以下簡稱圣元公司）位于漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)郭厝村古城新村,成立時間：2012年8月30日，注冊號：350623100040286，統(tǒng)一社會信用代碼91350623052331581A，有效期從2012年8月30日至2062年8月29日，注冊資金伍仟萬元，法人代表：朱恒冰，生產(chǎn)經(jīng)營范圍：從事城市生活垃圾焚燒發(fā)電業(yè)務(wù)；廢渣篩選及綜合利用；城市生活污水、工業(yè)污水綜合處理服務(wù)等。

（四）事故項目及承包、發(fā)包情況

1、工程名稱：漳浦縣垃圾焚燒發(fā)電廠垃圾坑屋面工程，工程地點：漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)鐵埔山垃圾焚燒發(fā)電廠內(nèi)，工程范圍：對垃圾坑跨長72m*寬35.4m*，高38-44m，共11跨屋架進(jìn)行施工。施工內(nèi)容包括：鋼構(gòu)件材料采購、鋼構(gòu)件除銹防腐、防火，鋼結(jié)構(gòu)制作安裝、屋面外彩鋼板采購安裝、封邊、屋面內(nèi)板采購安裝，保溫棉安裝，虹吸排水系統(tǒng)、配件安裝，配合土建施工、350T履帶吊和100t.m R=80m塔吊基礎(chǔ)施工及進(jìn)出場費、場地恢復(fù)、清運建筑垃圾等。

2、工程承包情況。

2019年8月21日，圣元公司與江西雄宇（集團(tuán)）有限公司簽訂了《漳浦縣垃圾焚燒發(fā)電廠垃圾坑屋面工程施工合同》（合同編號：ZP2019-GC0819）和《補充合同》（合同編號：ZP2019-GC0819補01），將漳浦縣垃圾焚燒發(fā)電廠垃圾坑屋面工程項目（包括后期建筑垃圾清運、場地恢復(fù)等）承包給江西雄宇（集團(tuán)）有限公司。2019年10月16日，圣元公司與雄宇集團(tuán)公司簽訂《漳浦生活垃圾焚燒發(fā)電廠垃圾貯坑屋面工程外包工程及臨雜用工安全協(xié)議書》，約定各自的權(quán)利和義務(wù)，并明確約定雙方安全生產(chǎn)責(zé)任，詳細(xì)規(guī)定了施工作業(yè)期間的各項安全措施及安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

3、發(fā)包（轉(zhuǎn)包）情況。

2019年9月江西雄宇（集團(tuán)）有限公司與雄宇安裝公司簽訂《鋼結(jié)構(gòu)安裝勞務(wù)承包合同》將屋面工程的屋面結(jié)構(gòu)安裝工程部分以包工不包料的形式發(fā)包（轉(zhuǎn)包）給雄宇安裝公司。雄宇安裝公司委派了一個項目部到漳浦縣負(fù)責(zé)該項目施工等具體事務(wù)，并指派洪俊杰作為項目負(fù)責(zé)人。

4、工程項目進(jìn)展情況

雄宇安裝公司于2019年10月8日進(jìn)場施工，至“1·12”事故發(fā)生時，屋面修復(fù)工程已基本完成，正在進(jìn)行后期的安全防護(hù)網(wǎng)拆除作業(yè)，工程項目尚未竣工驗收，尚未正式移交圣元公司。

（五）行業(yè)主管部門和屬地政府安全管理情況

漳浦縣住房與城鄉(xiāng)建設(shè)局，是圣元公司行業(yè)主管部門，通過政府采購的方式委托第三方專業(yè)機構(gòu)對圣元公司的垃圾收運、焚燒發(fā)電、滲濾液處理、尾氣排放等環(huán)節(jié)安全進(jìn)行全面監(jiān)管，監(jiān)管工作人員根據(jù)第三方專業(yè)機構(gòu)人員的意見，結(jié)合自身監(jiān)管檢查計劃依法依規(guī)對圣元公司開展監(jiān)管檢查工作。

漳浦縣綏安工業(yè)區(qū)舊鎮(zhèn)工業(yè)園，是圣元公司屬地管理部門，多次召開會議部署安全生產(chǎn)工作，舉辦消防安全培訓(xùn)及演練工作，按照檢查計劃對圣元公司開展安全檢查。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生前的作業(yè)情況

2020年1月11日，雄宇安裝公司安排晁強、喻小明兩名工人于1月12日進(jìn)入圣元公司位于舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)鐵埔山垃圾焚燒發(fā)電廠的垃圾貯坑內(nèi)拆除安全防護(hù)網(wǎng)，當(dāng)班安全員為雄宇安裝公司工程師余永文，工作票負(fù)責(zé)人為雄宇安裝公司項目負(fù)責(zé)人洪俊杰，工作票編號“GL-202001-012”。1月12日早上，晁強多次借口有事要忙，拒絕進(jìn)行拆除作業(yè)，洪俊杰等人多次勸說無效后，決定改安排其他小組負(fù)責(zé)安全防護(hù)網(wǎng)拆除任務(wù)。當(dāng)天15:30左右，晁強自行進(jìn)入垃圾貯坑并打電話給雄宇安裝公司工程師余永文要求開始作業(yè)，余永文接到電話后進(jìn)入吊機操作間配合作業(yè)。16:30左右，余永文因有事要離開，離開5樓吊機操作間到4樓雄宇安裝公司的臨時辦公室找到項目負(fù)責(zé)人洪俊杰，讓洪俊杰接替自己進(jìn)行現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)護(hù)，洪俊杰同意后余永文離開。隨后，洪俊杰到達(dá)5樓吊機操作室監(jiān)護(hù)安全防護(hù)網(wǎng)拆除作業(yè)，并協(xié)調(diào)指揮圣元公司吊機值班員徐東香按照現(xiàn)場作業(yè)人員需求操作2號垃圾吊移動。17:00左右，洪俊杰看徐東香忙于進(jìn)行1號垃圾吊的垃圾投料作業(yè)，認(rèn)為她在短時間內(nèi)無法幫忙移動2號垃圾吊，無視圣元公司入場教育培訓(xùn)強調(diào)的“外來員工不可擅自操作垃圾吊車”規(guī)定和告知事項，自行坐到2號吊機操作臺，開始操作2號垃圾吊。

(非本事故現(xiàn)場)

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

1月12日17：10左右，洪俊杰通過對講機向作業(yè)人員確認(rèn)安全后，便根據(jù)現(xiàn)場作業(yè)人員要求操作2號吊機平移，因為看到吊機底下的抓鉤將要碰到平移路徑上的垃圾，于是操作抓鉤上升，隨后就聽到對講機里有人喊“卷到人了，卷到人了”，洪俊杰停止操作吊機，并用對講機向作業(yè)人員詢問具體情況，在收到對講機里作業(yè)人員說要帶切割機進(jìn)去的要求后，洪俊杰便到樓下辦公室找來切割機趕到垃圾貯坑事故現(xiàn)場，到現(xiàn)場后看到晁強的安全帶被卷揚機卷入，導(dǎo)致晁強身體被安全帶勒掛于卷揚機上。

（三）事故救援情況

事故發(fā)生后，洪俊杰撥打120急救電話，隨后同現(xiàn)場人員余永文、喻小明、圣元公司值長鄧向榮等用角磨機剪斷安全帶救出晁強，當(dāng)時晁強嘴巴已經(jīng)有血流出，隨后將晁強轉(zhuǎn)移到垃圾貯坑門口放到擔(dān)架上讓醫(yī)生急救，然后由余永文和晁強的叔叔陪同救護(hù)車一起送往漳浦縣中醫(yī)院進(jìn)行搶救，最終搶救無效死亡，經(jīng)鑒定死因為胸腹部受壓致機械性窒息死亡。

（四）善后處置情況

事故發(fā)生后，雄宇集團(tuán)公司和雄宇安裝公司及時與死者家屬協(xié)商，做好各項善后工作，并死者家屬簽訂了賠償協(xié)議書，共賠償人民幣壹佰伍拾貳萬元整。

（五）事故報告情況

事故發(fā)生后，有現(xiàn)場作業(yè)人員打110報警，事故發(fā)生當(dāng)天晚上，漳浦縣公安局舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)派出所派員介入調(diào)查，雄宇安裝公司工作人員及管理人員未再向縣級人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告。

三、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

晁強，男，34 歲，江西省南昌市進(jìn)賢縣人，在事故中死亡。

直接經(jīng)濟(jì)損失：事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約152萬元。

四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)認(rèn)定

（一）事故直接原因

項目負(fù)責(zé)人洪俊杰安全意識淡薄，未取得特種設(shè)備操作證，在不熟悉垃圾抓斗機性能和操作方法，且未對晁強等現(xiàn)場作業(yè)人員是否已撤離至安全位置進(jìn)行詳細(xì)確認(rèn)的情況下，未經(jīng)允許、私自操作建設(shè)單位生產(chǎn)作業(yè)用的特種設(shè)備，導(dǎo)致晁強佩戴的安全帶被卷入卷揚機，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

1.雄宇安裝公司聘用未持有高處作業(yè)特種作業(yè)操作證人員從事高空作業(yè)，致使作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)安全操作規(guī)程，有效避險；任用的項目負(fù)責(zé)人安全意識淡薄，對派駐到漳浦項目部的施工作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，安全技術(shù)交底不徹底，重要工序安全操作規(guī)程不詳細(xì)致使在操控值班室的安全監(jiān)護(hù)人員和每個現(xiàn)場作業(yè)人員溝通出現(xiàn)脫節(jié)，現(xiàn)場作業(yè)人員落實避險措施不到位。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查組綜合分析認(rèn)為：雄宇安裝公司“1.12”事故，是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定和處理意見

（一）對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

洪俊杰，作為項目負(fù)責(zé)人，安全意識淡薄，未取得特種設(shè)備操作證，在不熟悉垃圾抓斗機性能和操作方法，且未對現(xiàn)場作業(yè)人員是否已撤離至安全位置進(jìn)行詳細(xì)確認(rèn)的情況下，未經(jīng)允許、私自操作建設(shè)單位生產(chǎn)作業(yè)用的特種設(shè)備，導(dǎo)致晁強佩戴的安全帶被卷入卷揚機，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任和主要管理責(zé)任。洪俊杰因該事故已于2020年5月26日被漳浦縣人民法院以過失致人死亡罪依法判處有期徒刑一年、緩刑一年六個月。

熊友春，雄宇安裝公司法定代表人，對派駐的項目部安全生產(chǎn)工作疏于管理，指派的項目負(fù)責(zé)人（洪俊杰）安全意識淡薄，組織實施本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，導(dǎo)致現(xiàn)場管理及作業(yè)人員安全監(jiān)護(hù)及安全防護(hù)避險措施未嚴(yán)格落實到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事故發(fā)生后在當(dāng)?shù)鼐觳块T介入調(diào)查后，未依法向事故發(fā)生地縣級安全生產(chǎn)監(jiān)管部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門補充報告事故情況。建議由漳浦縣應(yīng)急管理部門依法依規(guī)予以處理。

（二）對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

雄宇安裝公司，聘用未持有高處作業(yè)特種作業(yè)操作證人員從事高空作業(yè)，致使作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)安全操作規(guī)程，有效避險；任用的項目負(fù)責(zé)人安全意識淡薄，對派駐到漳浦項目部的施工作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，安全技術(shù)交底不徹底，重要工序安全操作規(guī)程不詳細(xì)致使在操控值班室的安全監(jiān)護(hù)人員和每個現(xiàn)場作業(yè)人員溝通出現(xiàn)脫節(jié)，現(xiàn)場作業(yè)人員落實避險措施不到位。對事故負(fù)有責(zé)任，建議由漳浦縣應(yīng)急管理局依法依規(guī)予以處理。

六、吸取事故教訓(xùn)、落實防范和整改措施

（一）提高“紅線”意識，全面加強安全生產(chǎn)工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和相關(guān)部門要深刻汲取事故教訓(xùn)，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展理念，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，提高安全意識和認(rèn)識，積極主動作為，有力有效推進(jìn)各項安全生產(chǎn)工作措施落實落細(xì)。

（二）壓實“主體”責(zé)任，全面落實安全生產(chǎn)工作。雄宇安裝公司、圣元公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實事故報告程序；嚴(yán)格要求特種作業(yè)崗位人員和特種設(shè)備作業(yè)人員持證上崗，嚴(yán)禁未持證人員操作特種設(shè)備，并嚴(yán)格按照規(guī)定落實各項安全生產(chǎn)防護(hù)措施；切實加強承包、發(fā)包項目的安全管理工作，防止非法轉(zhuǎn)包、分包及資質(zhì)掛靠等現(xiàn)象發(fā)生，造成安全責(zé)任懸空和安全管理工作“掛空擋”的現(xiàn)象。

（三）強化監(jiān)管執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊非法違法行為。綏安工業(yè)區(qū)和漳浦縣住建部門要進(jìn)一步落實屬地管理和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，厘清職責(zé)，切實承擔(dān)起行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)；要加大行政執(zhí)法力度，加強現(xiàn)場監(jiān)管，督促相關(guān)企業(yè)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，消除監(jiān)管盲區(qū)。

江西雄宇安裝有限公司“1.12”事故調(diào)查組

2020年8月28日