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橋頭鎮(zhèn)“8·16”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

 20208169時(shí)許,位于東莞市橋頭鎮(zhèn)橋東路南七街(崗頭段)3號(hào)的東莞市至盈環(huán)保包裝有限公司廢紙臨時(shí)堆放區(qū)發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡。

一、基本情況
(一)事故相關(guān)單位基本情況
1、東莞市瑞興再生資源有限公司(以下簡(jiǎn)稱瑞興公司),在大嶺山鎮(zhèn)有個(gè)打包場(chǎng),負(fù)責(zé)把收回來的廢紙進(jìn)行分類打包再賣出去。東莞市至盈環(huán)保包裝有限公司的廢紙交由瑞興公司進(jìn)行回收。瑞興公司外派員工在東莞市至盈環(huán)保包裝有限公司進(jìn)行廢紙打包回收作業(yè)。
2、東莞市至盈環(huán)保包裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱至盈公司),至盈公司將產(chǎn)生的廢紙交由瑞興公司進(jìn)行打包回收。
(二)事故相關(guān)人員基本情況
1、李偉彪,是東莞市瑞興再生資源有限公司的法定代表人,持有瑞興公司的25%股權(quán),主要負(fù)責(zé)瑞興公司的廢紙買賣業(yè)務(wù),未與瑞興公司簽訂勞動(dòng)合同,是瑞興公司的主要負(fù)責(zé)人。
2、李岸康,李岸康以妻子何國銳的名義與李偉彪等人成立了東莞市瑞興再生資源有限公司,在瑞興公司主要負(fù)責(zé)生產(chǎn)、人員調(diào)配和出貨等事宜。
3、何國銳,是李岸康的妻子,是瑞興公司的股東之一,實(shí)際未在瑞興公司上班。
4、肖伍才,是瑞興公司的員工,外派到至盈公司從事廢紙回收作業(yè),擔(dān)任帶班職務(wù),是本次事故的死者,有叉車作業(yè)證,與瑞興公司有簽訂勞動(dòng)合同,瑞興公司也有幫肖伍才購買社保。
5、曾娥風(fēng),是瑞興公司外派到至盈公司的員工,是肖伍才的妻子,事發(fā)當(dāng)日與肖伍才一起上班,負(fù)責(zé)撿紙皮和掃紙皮,與瑞興公司有簽訂勞動(dòng)合同。
6、李運(yùn)志,是瑞興公司外派到至盈公司的員工,事發(fā)當(dāng)日與肖伍才一起上班,負(fù)責(zé)大廢紙打包機(jī),與瑞興公司有簽訂勞動(dòng)合同。
7、曾永發(fā),瑞興公司外派到至盈公司的員工,事發(fā)當(dāng)日與肖伍才一起上班,負(fù)責(zé)小廢紙打包機(jī),與瑞興公司有簽訂勞動(dòng)合同。
8、劉煥順,是至盈公司的廠長。
(三)事發(fā)業(yè)務(wù)基本情況
事故發(fā)生地點(diǎn)為至盈公司的廢紙臨時(shí)堆放區(qū),事發(fā)時(shí)肖伍才正在進(jìn)行廢紙清掃作業(yè)。依據(jù)李偉彪、李岸康和劉煥順等人的談話筆錄,事故涉及的廢紙是至盈公司交由瑞興公司進(jìn)行回收。瑞興公司外派工作人員到至盈公司進(jìn)行廢紙的回收、打包、運(yùn)輸和銷售,至盈公司提供打包機(jī),瑞興公司提供人員、抱車(叉車)、運(yùn)輸車輛等,場(chǎng)地、打包機(jī)等由瑞興公司維護(hù),外派作業(yè)人員由瑞興公司管理。瑞興公司與至盈公司有簽訂廢紙承包協(xié)議和外來施工環(huán)境、安全協(xié)議。依據(jù)李岸康和劉煥順等人的談話筆錄及瑞興公司與至盈公司簽訂的廢紙承包協(xié)議和外來施工環(huán)境、安全協(xié)議,廢紙回收作業(yè)的安全管理由瑞興公司負(fù)責(zé),至盈公司有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督,若發(fā)生事故由瑞興公司自行負(fù)責(zé)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2020年8月16日上午8:00前肖伍才、曾娥風(fēng)、李運(yùn)志和曾永發(fā)4人到達(dá)至盈公司開始廢紙回收作業(yè),李運(yùn)志和曾永發(fā)分別到大廢紙打包機(jī)和小廢紙打包機(jī)開始工作,肖伍才和曾娥風(fēng)一起到成品倉和出貨區(qū)撿廢紙,撿完后肖伍才把廢紙拿到打包機(jī)那邊,曾娥風(fēng)就去靠近宿舍那邊撿廢紙。撿完廢紙?jiān)痫L(fēng)回到廢紙包(廢紙壓縮方塊)堆放區(qū)清掃地上散落的廢紙皮,此時(shí)肖伍才也在廢紙包堆放區(qū)掃廢紙。肖伍才和曾娥風(fēng)在廢紙包旁邊掃廢紙至9:00許,肖伍才身旁的一摞廢紙包(廢紙包豎直疊放)發(fā)生傾倒,曾娥風(fēng)看到廢紙包傾倒就叫肖伍才跑同時(shí)轉(zhuǎn)身跑開,肖伍才回頭一看后開始跑,但沒跑開被傾倒的廢紙包砸中后背側(cè)臥在地上,口流血,身上沒有廢紙包壓著,傾倒的廢紙包散落地上。曾娥風(fēng)看見肖伍才被砸后呼叫剛好路過的武國軍通知保安,保安王曉東去到事故現(xiàn)場(chǎng)后于9:08打110報(bào)警,隨后于9:09撥打120,報(bào)警后不到20分鐘救護(hù)車先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),公安分局隨后到達(dá)。120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后進(jìn)行搶救,經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救后肖伍才被宣布搶救無效死亡。
(二)應(yīng)急救援情況
經(jīng)事故調(diào)查組詢問相關(guān)人員證實(shí),事故發(fā)生后,保安王曉東分別于9:08、9:09撥打110、120進(jìn)行報(bào)警。報(bào)警后不到20分鐘橋頭醫(yī)院救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救治工作,肖伍才經(jīng)搶救無效,被當(dāng)場(chǎng)宣布死亡。
接報(bào)后,崗頭村、公安分局等部門陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展救援及處置工作。應(yīng)急管理分局于9:30分接報(bào),隨即執(zhí)法人員奔赴現(xiàn)場(chǎng)開展應(yīng)急處置工作,對(duì)發(fā)生事故的廢紙臨時(shí)堆放區(qū)作出責(zé)令撤出人員并停止作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)處理措施,防止次生事故的發(fā)生,同時(shí)妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù),為后續(xù)事故調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)勘查奠定基礎(chǔ)。
(三)事故善后處理
事故發(fā)生后,橋頭鎮(zhèn)政府高度重視事故善后處理工作,調(diào)查組積極配合做好相關(guān)善后處理工作。2020822日,瑞興公司與死者家屬簽訂賠償協(xié)議書,瑞興公司實(shí)際賠償死者家屬418888元。
三、事故造成的人員傷亡情況
(一)人員傷亡情
事故共造成1人死亡。死者為肖伍才,男,漢族,196772日出生。死亡原因符合重物壓傷致死。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失
瑞興公司與死者家屬簽訂賠償協(xié)議書,協(xié)議書上賠償金額為10萬元,實(shí)際瑞興公司賠償給死者家屬的金額為41.8888萬元,前期尸體處理和死者家屬生活費(fèi)等共約4.5萬元,由于社保賠償金額未最終確定,所以現(xiàn)事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為46.3888萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)詢問調(diào)查情況
調(diào)查組對(duì)曾娥風(fēng)、李運(yùn)志、李岸康、劉煥順等人進(jìn)行了調(diào)查詢問,簡(jiǎn)要情況如下:
1、肖伍才被傾倒的廢紙包砸中后倒地側(cè)臥,身上沒有壓著廢紙包。
2、發(fā)生傾倒的是小廢紙包。
3、曾娥風(fēng)表示她撿完廢紙去到廢紙臨時(shí)堆放區(qū)時(shí)肖伍才已在現(xiàn)場(chǎng),現(xiàn)場(chǎng)沒有未堆放的廢紙包,她沒有數(shù)發(fā)生傾倒的那摞廢紙包堆放了幾層,但看到比旁邊的廢紙包高,過程中她不清楚肖伍才有沒有開抱車堆放廢紙包。
4、李運(yùn)志表示他用抱車將靠近大打包機(jī)方向放置的兩個(gè)小紙包挪至發(fā)生傾倒的那摞廢紙包旁邊疊放,當(dāng)時(shí)發(fā)生傾倒的那摞廢紙包是疊放了三層;李運(yùn)志把抱車開回大打包機(jī)那邊后不久肖伍才把抱車開出去,李運(yùn)志沒有看到肖伍才開抱車干什么,但猜測(cè)是把一個(gè)廢紙包堆放到發(fā)生傾倒的那摞廢紙包上。
5、肖伍才是東莞市瑞興再生資源有限公司的員工,有購買社保,有叉車證。
6、瑞興公司與至盈公司有簽訂廢紙承包合同,有簽訂外來施工環(huán)境、安全協(xié)議。
(二)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
為查明事故原因,事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)檢查,情況如下:
事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)為廢紙臨時(shí)堆放區(qū),位于廠房的圍墻邊,廢紙包靠近圍墻堆放,發(fā)生傾倒的是小廢紙包。發(fā)生傾倒那摞廢紙包旁邊還堆放著四摞整齊的廢紙包,堆放層高均為四層。
圖片
1發(fā)生傾倒廢紙包旁邊的廢紙包均堆放四層
執(zhí)法人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)傾倒的小廢紙包進(jìn)行測(cè)量,尺寸約為1.5m×1.2m×1m(長寬高),即現(xiàn)場(chǎng)堆放四層的小廢紙包高度約為4m;執(zhí)法人員對(duì)同尺寸的小廢紙包進(jìn)行稱重,重約540KG;執(zhí)法人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的抱車進(jìn)行測(cè)試,抱車的夾子升到最高可以堆放第五層;執(zhí)法人員對(duì)發(fā)生傾倒那摞廢紙包的底層廢紙包進(jìn)行測(cè)量,紙包尺寸與傾倒紙包基本一致,現(xiàn)場(chǎng)觀察未發(fā)現(xiàn)明顯松垮;發(fā)生傾倒那摞廢紙包旁邊的廢紙包堆放不整齊,其他廢紙包也不是很整齊,推測(cè)發(fā)生傾倒的那摞廢紙包也堆放不整齊。

圖片圖片









2廢紙包高度約為1.2m           3廢紙包寬度約為1m

圖片圖片







4廢紙包長度約為1.5m        5廢紙包重量約為540Kg
 







圖片圖片








6現(xiàn)場(chǎng)抱車最高能升到第五層  圖7旁邊廢紙包堆放不整齊
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)照片,發(fā)生事故后肖伍才周邊散落四個(gè)小廢紙包,肖伍才右邊(面朝圍墻方向)有三個(gè)紙包,是靠在一起的,兩個(gè)是豎直狀態(tài),一個(gè)是傾斜狀態(tài),傾斜的紙包靠著發(fā)生傾倒那摞紙包的第一層紙包;肖伍才左邊(面朝圍墻方向)有一個(gè)紙包平放在地上,靠著抱車,抱車斜向圍墻方向放置,抱車夾子很靠近圍墻。
圖片圖片8死者右邊3個(gè)廢紙包傾倒  圖9死者左邊1個(gè)廢紙包靠著抱車
圖片圖片
10廢紙包緊靠抱車       圖11叉車夾子靠著圍墻
結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)情況和曾娥風(fēng)、李運(yùn)志的談話筆錄,肖伍才可能為了清掃紙皮用抱車把李運(yùn)志堆放的兩個(gè)小廢紙包臨時(shí)堆放到發(fā)生傾倒的那摞廢紙包上,導(dǎo)致發(fā)生傾倒的那摞廢紙包堆放層數(shù)達(dá)到五層,高度達(dá)到5米左右,肖伍才堆放完后把抱車停放好然后在廢紙包旁清掃廢紙,廢紙包發(fā)生傾倒,第五層紙包砸中肖伍才后落到抱車旁邊。
(三)事故原因
1、直接原因
肖伍才將事發(fā)廢紙包堆放過高且不整齊,導(dǎo)致廢紙包重心不穩(wěn)發(fā)生傾倒,將其砸中。
2、間接原因
1)瑞興公司未制定安全生產(chǎn)操作規(guī)程,未明確規(guī)定紙包堆放高度(層數(shù))。
2)廢紙包堆放作業(yè)存在堆放過高的安全隱患,瑞興公司未采取措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
3)瑞興公司未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行廢紙包堆放作業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識(shí)不足。
(四)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,橋頭鎮(zhèn)“8·16一般物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任的認(rèn)定和對(duì)事故責(zé)任者處理建議
(一)事故責(zé)任認(rèn)定
1、死者肖伍才把廢紙包堆放過高且不整齊,導(dǎo)致廢紙包重心不穩(wěn)發(fā)生傾倒,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
2、東莞市瑞興再生資源有限公司未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育,未采取措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
3、李偉彪安全生產(chǎn)職責(zé)落實(shí)不到位,未組織制定并實(shí)施瑞興公司的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,未組織制定瑞興公司的操作規(guī)程,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
(二)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議
為吸取事故教訓(xùn),教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人員,根據(jù)事故調(diào)查情況,建議對(duì)這起事故的責(zé)任人作如下處理:
1、肖伍才對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,鑒于其本人已死亡,不追究責(zé)任。
2、東莞市瑞興再生資源有限公司未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育,未采取措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
3、李偉彪安全生產(chǎn)職責(zé)落實(shí)不到位,未組織制定并實(shí)施瑞興公司的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,未組織制定瑞興公司的操作規(guī)程,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
事故涉及其他法律責(zé)任,如其他當(dāng)事方是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任,建議當(dāng)事各方通過其他法律途徑解決。