2022年 3 月 27 日 8 時(shí) 36 分許，位于蕪湖經(jīng)開(kāi)區(qū)天門(mén)山污水處理廠二期擴(kuò)建工程施工工地，一名員工在污泥脫水機(jī)房?jī)?nèi)調(diào)試板框壓濾機(jī)時(shí)，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1 人死亡。事故調(diào)查組嚴(yán)格按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、查閱資料、詢(xún)問(wèn)人員和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位處理建議，針對(duì)事故暴露出問(wèn)題，提出了防范和整改的對(duì)策措施。
景津裝備股份有限公司 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)景津裝備公司)1.蕪湖市三峽三期水環(huán)境綜合治理有限責(zé)任公司 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)三峽三期公司)2.長(zhǎng)江三峽綠洲技術(shù)發(fā)展有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)三峽綠洲公司)3.浙江中控信息產(chǎn)業(yè)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)浙江中控公司)4.江蘇城銘工程項(xiàng)目管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城銘管理公司)5. 中交上海航道局有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中交上航公司)涉事項(xiàng)目為蕪湖市天門(mén)山污水處理廠二期擴(kuò)建工程(以下簡(jiǎn)稱(chēng)二期擴(kuò)建工程),位于蕪湖經(jīng)開(kāi)區(qū)鳳鳴湖北路的東南側(cè)，緊臨一期， 占地面積4.8 萬(wàn)平方米，由6 個(gè)建筑物、12個(gè)構(gòu)筑物及465 米的地下進(jìn)水管線組成。該項(xiàng)目建設(shè)單位為三峽三期公司，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人為副總經(jīng)理程某雷。該工程成套設(shè)備由三峽三期公司(建設(shè)單位)委托三峽綠洲公司采購(gòu);雙方于 2021 年 11 月簽訂《蕪湖市天門(mén)山片區(qū)污水系統(tǒng)提質(zhì)增效項(xiàng)目設(shè)備物資供應(yīng)合同》,合同約定，三峽綠洲公司作為成套設(shè)備供應(yīng)及調(diào)試的承包單位，提供主要設(shè)備物資供應(yīng)及管理，包括但不限于設(shè)備物資供應(yīng)、貨物運(yùn)輸、裝卸、安裝指導(dǎo)、調(diào)試、指導(dǎo)試運(yùn)行等專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。三峽綠洲公司的項(xiàng)目經(jīng)理趙某輝。三峽綠洲公司通過(guò)招投標(biāo)，確定浙江中控公司為設(shè)備供應(yīng)商， 雙方于 2021 年 6 月 16 日簽訂《蕪湖市天門(mén)山污水處理廠二期擴(kuò) 建工程項(xiàng)目工藝設(shè)備采購(gòu)合同》。合同約定，由浙江中控公司為三峽綠洲公司提供所需設(shè)備，總金額為人民幣37786800 元。合同第 2.43 條第(3)項(xiàng)規(guī)定，浙江中控公司應(yīng)對(duì)在其指導(dǎo)、監(jiān)督下的合同設(shè)備安裝、調(diào)試、驗(yàn)收試驗(yàn)和試運(yùn)行的設(shè)備質(zhì)量負(fù)責(zé)，使其符合技術(shù)要求和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求。浙江中控公司的項(xiàng)目經(jīng)理張某安。浙江中控公司又選定景津裝備公司為其生產(chǎn)設(shè)備，雙方于 2021年 9 月 15 日簽訂《采購(gòu)合同》,浙江中控公司向景津裝備公司采購(gòu)高壓隔膜壓濾機(jī)污泥處理系統(tǒng)(含板框壓濾機(jī)),總價(jià)為人民幣3910000元。根據(jù)第二條第(1)項(xiàng)的設(shè)備購(gòu)置清單說(shuō)明，“乙方(景津裝備公司)負(fù)責(zé)整個(gè)污泥脫水系統(tǒng)(管路及電纜除外) 的供貨、安裝指導(dǎo)、調(diào)試，服務(wù)等，含調(diào)試、試運(yùn)行、驗(yàn)收、質(zhì)保期間的費(fèi)用?！彼?，景津裝備公司是板框壓濾機(jī)調(diào)試單位。景津裝備公司授權(quán)委托的項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人是李某。該工程土建及設(shè)備安裝(不包括甲供設(shè)備調(diào)試)由三峽三期公司 發(fā)包給中交上航公司，雙方于2021年 6 月 30 日簽訂《蕪湖市天門(mén)山片區(qū)污水系統(tǒng)提質(zhì)增效項(xiàng)目施工合同》。合同約定，承包范圍為土建施工、設(shè)備安裝、材料及設(shè)備設(shè)施采購(gòu)(甲供除外)等。 中交上航公司將土建施工分包給了四川金盧建筑工程有限公司 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)金盧建筑公司),將機(jī)電設(shè)備安裝分包給中建力天集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中建力天公司)。中交上航公司組建項(xiàng)目部，將金盧建筑公司、中建力天公司納入項(xiàng)目部統(tǒng)一管理，下達(dá)進(jìn)度總計(jì)劃，安排兩家單位施工。項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人是項(xiàng)目經(jīng)理熊某波、工程部部長(zhǎng)侯某慶;土建組負(fù)責(zé)人是金盧建筑公司經(jīng)理盧某民; 安裝組負(fù)責(zé)人是中建力天公司經(jīng)理張某梅。中交項(xiàng)目部承包的土建施工已完工，設(shè)備安裝基本完成，是景津裝備公司板框壓濾機(jī)的調(diào)試配合單位。2019 年 6 月 26 日，蕪湖經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)與中設(shè)設(shè)計(jì)集團(tuán)股份有限公司簽訂《全過(guò)程工程咨詢(xún)服務(wù)合同》。之后，中設(shè)設(shè)計(jì)集團(tuán)股份有限公司變更為華設(shè)設(shè)計(jì)集團(tuán)股份有限公司，于2021年 3 月 25 日，與城銘管理公司簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》。合同規(guī)定，城銘管理公司對(duì)蕪湖市天門(mén)山污水處理廠二期擴(kuò)建工程實(shí)施監(jiān)理。李某先為城銘管理公司總監(jiān)理工程師，顧某利、許某飛為監(jiān)理員。蕪湖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)建設(shè)和公用事業(yè)管理處(以下簡(jiǎn)稱(chēng)建管處) 黑臭水體治理辦公室，代表經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)對(duì)項(xiàng)目建設(shè)實(shí)施監(jiān)督。2020 年 12 月 30 日，二期擴(kuò)建工程由監(jiān)理單位下達(dá)開(kāi)工令，2021 年11 月 30 日，經(jīng)五方責(zé)任主體及行業(yè)主管部門(mén)驗(yàn)收合格并通水試運(yùn)行。規(guī)建局分別于2021 年 4 月 2 日、2021年 7 月 11 日、2021 年8 月 21 日、2021年 9 月 2 日組織進(jìn)行了《基坑工程專(zhuān)項(xiàng)施工方 案》、《頂管專(zhuān)項(xiàng)施工方案》、《污泥脫水機(jī)房高支模盤(pán)扣支撐體系專(zhuān)項(xiàng)施工方案》、《粗格柵及進(jìn)水泵房沉井下沉專(zhuān)項(xiàng)施工方案》 四項(xiàng)超危工程專(zhuān)項(xiàng)施工方案的專(zhuān)家論證和現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收;先后于2021 年3 月 15 日、6月 16 日、9月 29 日開(kāi)展了施工安全檢查，下發(fā)了“整改通知單”5份，整改安全隱患17 處，通過(guò)市住建局的安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工地驗(yàn)收。2022年 1 月，二期擴(kuò)建工程項(xiàng)目土建施工基本完成，經(jīng)三方責(zé)任主體組織自驗(yàn)收后，于2022 年 1 月 14 日，中交上航公司向經(jīng)開(kāi)區(qū)規(guī)建局提交了《終止施工安全監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)》和《工程完工證明書(shū)》。(六)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況事故發(fā)生在蕪湖市天門(mén)山污水處理廠二期擴(kuò)建工程的 12#單體 污泥脫水機(jī)房。該污泥脫水機(jī)房為兩層結(jié)構(gòu)，屋頂為鋼桁架屋面。 在污泥脫水機(jī)房?jī)?nèi)，由南向北依次平行布置了三套板框壓濾系統(tǒng)，編號(hào)分別為 1、2、3 號(hào)。一樓主要設(shè)置有二級(jí)單軸水平螺旋輸送機(jī)、 一級(jí)雙軸水平輸送機(jī)控制開(kāi)關(guān)等;二層主要設(shè)置了板框壓濾機(jī); 在板框壓濾機(jī)和雙軸輸送機(jī)間有一個(gè)貫穿一、二層樓板的導(dǎo)料斗， 導(dǎo)料斗長(zhǎng) 10.2m,上口寬3m,下口寬0 .8m,深2.5m,距導(dǎo)料斗的 上口1.4m 深處有一層鐵格柵，格柵有六根橫桿和一根豎桿組成。 導(dǎo)料斗的底部有一個(gè)槽，槽內(nèi)有一個(gè)一級(jí)雙軸水平螺旋輸送機(jī)，該輸送機(jī)有2 根直徑60cm 的螺旋桿，通過(guò)端頭的2 臺(tái)電機(jī)驅(qū)動(dòng)，主要是接收來(lái)自板框壓濾機(jī)的淤泥，事故就發(fā)生在 2 號(hào)板框壓濾機(jī)系統(tǒng)的一級(jí)雙軸水平螺旋輸送機(jī)槽內(nèi)，如圖所示。
三峽三期公司計(jì)劃在三月底進(jìn)行設(shè)備調(diào)試。于是，浙江中控公司項(xiàng)目經(jīng)理張某安，通知景津裝備公司派人過(guò)來(lái)調(diào)試。20 日晚18 時(shí) 55 分，景津裝備公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李某發(fā)微信給安裝組電工黃某建，“黃工，我們明天來(lái)調(diào)試的人了”25 日 16 時(shí)許，李某和中交項(xiàng)目部工程部長(zhǎng)侯某慶，找到正在 15#單體安裝監(jiān)控的安裝組機(jī)電班長(zhǎng)陳某軍、電工黃某建，要他們到12#單體，配合景津裝備公司進(jìn)行板框壓濾機(jī)調(diào)試工作。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)之后，黃某建在一旁對(duì)水洗泵進(jìn)行接線，陳某軍對(duì)二級(jí)螺旋輸送機(jī)通電。啟動(dòng)后，李某發(fā)現(xiàn)設(shè)備的正反轉(zhuǎn)不正確，便對(duì)設(shè)備進(jìn)行了標(biāo)記，交代陳某軍、黃某建，第二天需將剩下的三臺(tái)一級(jí)輸送機(jī)進(jìn)行調(diào)試，按標(biāo)記重新接線。26 日 9 時(shí) 8 分，李某通過(guò)發(fā)微信，詢(xún)問(wèn)陳某軍是否安排人員調(diào)試，陳某軍說(shuō)，今天停工了。26日 10 時(shí) 56 分，城銘管理公司總監(jiān)李某先，發(fā)微信，不要擅自調(diào)試。14 時(shí)許三峽三期項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人程某雷，組織中交上航公司侯某慶、浙江中控公司張某安、三峽綠洲公司趙某輝、城銘管理公司李某先等，對(duì)12#單體設(shè)備進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在問(wèn)題，暫緩調(diào)試。27 日 7 時(shí) 30 分許，早班會(huì)后，雜工班長(zhǎng)安某偉，安排安某用、安某暢、張某福清理12#單體外圍垃圾和螺旋輸送機(jī)槽內(nèi)水泥渣。7 時(shí) 40 分許，黃某建在未接到停止調(diào)試通知的情況下，根據(jù)李某交代的調(diào)試任務(wù)，到12#單體污泥脫水機(jī)房?jī)?nèi)，對(duì)板框壓濾機(jī)進(jìn)行調(diào)試。8 時(shí) 20 分許，在調(diào)試 3 號(hào)一級(jí)螺旋輸送機(jī)時(shí)，黃某建跑到二樓查看，未發(fā)現(xiàn)一級(jí)螺旋輸送機(jī)及導(dǎo)料斗內(nèi)有人，于是，下樓啟動(dòng)設(shè)備，按照李某事先留下的標(biāo)記進(jìn)行調(diào)試、接線。8 時(shí) 30 分許，黃某建調(diào)試好 3 號(hào)的一級(jí)螺旋輸送機(jī)后，稍作休息。此時(shí)，安某用、安某暢、張某福清理完12#單體外圍垃圾后，到12#單體二樓，分別進(jìn)入1、2、3號(hào)一級(jí)螺旋輸送機(jī)槽內(nèi)，開(kāi)始清理水泥渣。8 時(shí) 36 分許，安某暢先檢滿垃圾桶后，遞給安某用，安某用倒掉垃圾后，把垃圾桶又遞給槽內(nèi)的安某暢。就在此刻，黃某建在未上二樓查看的情況下推上電源，啟動(dòng)2號(hào)一級(jí)螺旋輸送機(jī)，確定電機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)方向后，關(guān)閉電源，整個(gè)過(guò)程大約三秒鐘。與此同時(shí)，安某用聽(tīng)到安某暢呼喊“救命”便意識(shí)到安某暢可能被機(jī)器絞了，隨即大聲呼救。項(xiàng)目部員工程某紅聽(tīng)到呼救，先后撥打了120 醫(yī)院急救電話、119 消防救援電話、110公安報(bào)警電話。中交項(xiàng)目部經(jīng)理熊某波接到事故匯報(bào)后，宣布啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，迅速采取措施組織搶救。中交項(xiàng)目部工程部部長(zhǎng)侯某慶接到電話后，從附近工點(diǎn)迅速趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，查看現(xiàn)場(chǎng)情況，維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序，防止盲目施救。8 時(shí) 55 分許，龍山站消防救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，經(jīng)偵察發(fā)現(xiàn)被困人員雙腿被卷在葉輪中，決定對(duì)厚度 5mm 的不銹鋼底板進(jìn)行破拆，以解除傷者腿部擠壓。9 時(shí) 05 分許，120 救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，兩名醫(yī)務(wù)人員立即實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，迅速給傷者輸液。9 時(shí) 12 分許，110公安民警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)警戒和案件調(diào)查工作。9 時(shí) 30 分許，正在巡查工程的蕪湖經(jīng)開(kāi)區(qū)建管處副處長(zhǎng)湯某，接到中交上航公司項(xiàng)目經(jīng)理熊某波的電話后，立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，了解情況，全力配合消防、醫(yī)務(wù)人員實(shí)施救助。消防救援人員先用無(wú)齒鋸進(jìn)行切割，但是速度較為緩慢。之后，采用項(xiàng)目部提供的等離子氣體切割機(jī)進(jìn)行切割。對(duì)底板破拆后，仍不能分離底板和滾軸。接著對(duì)直徑約 30cm 的滾軸繼續(xù)進(jìn)行切割。切割完畢后，放下底板、滾軸。10 時(shí)許，第二輛 120 救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)討論，決定實(shí)施截肢救護(hù)方案。在征得家屬同意后，開(kāi)始對(duì)傷者進(jìn)行截肢救人。11 時(shí) 40 分許，傷者安某暢被截肢后救出，由救護(hù)車(chē)緊急送皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院救治。經(jīng)搶救無(wú)效于12 時(shí) 30 分死亡。事故發(fā)生后，中交項(xiàng)目部經(jīng)理熊某波，先后向公安局經(jīng)開(kāi)區(qū)分局、經(jīng)開(kāi)區(qū)安監(jiān)局報(bào)告。經(jīng)開(kāi)區(qū)公安分局和安監(jiān)局接到報(bào)告后，立即派員趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展事故調(diào)查和善后處理工作。事故救援結(jié)束后，中交項(xiàng)目部迅速成立了事故善后處理組，安撫死者家屬、協(xié)商賠償事宜。經(jīng)溝通協(xié)商，雙方于2022 年 3 月 31 日達(dá)成協(xié)議，簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書(shū)》,一次性賠償給死者家屬包括工亡補(bǔ)助金、親屬撫恤金、交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)等在內(nèi)的各類(lèi)各項(xiàng)費(fèi)用，共計(jì)143萬(wàn)元。死者家屬出具了《諒解書(shū)》, 善后處理工作完成。
根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721)規(guī)定， 經(jīng)核定，該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約143 萬(wàn)元，費(fèi)用包含一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金以及善后處理費(fèi)和固定資產(chǎn)損失費(fèi)等。
黃某建在調(diào)試板框壓濾機(jī)過(guò)程中違反《電工安全操作規(guī)程》,未按照“一人操作，一人監(jiān)護(hù)，單人不得作業(yè)”的要求，且疏于觀察設(shè)備周邊及內(nèi)部情況，盲目啟動(dòng)設(shè)備，造成安某暢的雙腿被螺旋輸送機(jī)絞壓，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。1.景津裝備公司作為板框壓濾機(jī)設(shè)備的生產(chǎn)以及調(diào)試單位，調(diào)試方案未經(jīng)批準(zhǔn)擅自組織違規(guī)調(diào)試，且安全管理措施不落實(shí); 調(diào)試方案未經(jīng)參與單位討論，未定崗定人定責(zé)，調(diào)試內(nèi)容空洞、無(wú)針對(duì)性，只派1人主導(dǎo)調(diào)試工作，且未教育和督促設(shè)備調(diào)試人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，如實(shí)告知設(shè)備調(diào)試作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。景津裝備公司項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人李某，未按照規(guī)定組織制定并實(shí)施調(diào)試方案及其安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃;未督促、檢查調(diào)試方案安全生產(chǎn)工作;違章指揮設(shè)備調(diào)試工作。2.浙江中控公司，作為板框壓濾機(jī)設(shè)備發(fā)包單位，未與承包單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。項(xiàng)目經(jīng)理張某安未按規(guī)定督促、檢查設(shè)備調(diào)試的安全生產(chǎn)工作，在對(duì) 12#單體設(shè)備檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，未按規(guī)定向景津裝備公司下發(fā)停止調(diào)試通知。3.三峽綠洲公司， 作為二期擴(kuò)建工程設(shè)備的甲供單位，在將板框壓濾機(jī)設(shè)備發(fā)包給浙江中控公司時(shí)，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。項(xiàng)目經(jīng)理趙某輝，未按規(guī)定督促、檢查設(shè)備調(diào)試的安全生產(chǎn)工作，在對(duì)12#單體設(shè)備檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，未按規(guī)定向浙江中控公司下發(fā)停止調(diào)試通知。4.中交上航公司，作為板框壓濾機(jī)設(shè)備調(diào)試配合單位，在對(duì)12#單體設(shè)備檢查發(fā)現(xiàn)安全隱患問(wèn)題時(shí)，未如實(shí)記錄、及時(shí)通報(bào)。項(xiàng)目經(jīng)理熊某波，未按照規(guī)定督促、檢查施工工程安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除違規(guī)調(diào)試這個(gè)生產(chǎn)安全事故隱患。項(xiàng)目部直接負(fù)責(zé)的主管人員侯某慶擅自安排陳某軍和黃某建配合景津裝備公司進(jìn)行違規(guī)調(diào)試。5.城銘管理公司，作為工程監(jiān)理單位及總監(jiān)理工程師李某先，未按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，未組織審查擅自批準(zhǔn)調(diào)試方案，對(duì)專(zhuān)項(xiàng)調(diào)試方案存在的隱患問(wèn)題審查不到位; 在實(shí)施監(jiān)理過(guò)程中，未及時(shí)排查違規(guī)調(diào)試的生產(chǎn)安全事故隱患，未下發(fā)暫時(shí)停止施工通知書(shū);對(duì)不停止施工的，未及時(shí)向有關(guān)主管部門(mén)報(bào)告。6.三峽三期公司副總經(jīng)理程某雷，作為建設(shè)單位項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)的管理負(fù)責(zé)人，未按照規(guī)定督促、檢查建設(shè)工程的安全生產(chǎn)工作， 在對(duì)12#單體設(shè)備進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在諸多問(wèn)題時(shí)，未按照規(guī)定向三峽綠洲公司下發(fā)停止調(diào)試通知。
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，蕪湖經(jīng)開(kāi)區(qū)天門(mén)山污水處理廠二期擴(kuò)建工程“2022.3.27”一般機(jī)械傷害事故，是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
（來(lái)源：蕪湖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)；有刪減）
