2019年12月3日11時(shí)左右，在柳東新區(qū)中房美佳建設(shè)項(xiàng)目14#樓塔吊拆除過程中，發(fā)生一起致一人死亡的起重傷害事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》等有關(guān)法律法規(guī)，由柳州市應(yīng)急管理局牽頭成立了柳東新區(qū)中房美佳建設(shè)項(xiàng)目14#樓“12·3”一般起重傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市公安局、住建局、應(yīng)急局、市場監(jiān)管局、總工會(huì)為成員單位，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)柳州市監(jiān)察委派員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對(duì)事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調(diào)查報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

1.項(xiàng)目建設(shè)方。柳州市房地產(chǎn)開發(fā)有限責(zé)任公司，為有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91450200198638519N，法定代表人唐建華，主要經(jīng)營范圍為房地產(chǎn)開發(fā)（壹級(jí)）經(jīng)營，商品房開發(fā)經(jīng)營及租賃，建筑材料、機(jī)電設(shè)備、鋼材的銷售。

2.項(xiàng)目監(jiān)理方。柳州市華宇工程建設(shè)監(jiān)理公司，為全民所有制，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為9145020027295449XK，法定代表人吳川，主要經(jīng)營范圍為房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)；市政公用工程監(jiān)理乙級(jí)；人防監(jiān)理丙級(jí)等。

2017年7月30日，柳州市華宇工程建設(shè)監(jiān)理公司與柳州市房地產(chǎn)開發(fā)有限責(zé)任公司簽訂了《中房美佳11#、12#、13#、14#樓、垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)站、公廁、A地塊門衛(wèi)室圍墻及地下室工程監(jiān)理建設(shè)工程監(jiān)理合同（編號(hào)：GF-2012-0202）》，工程地點(diǎn)為柳州市柳東新區(qū)新柳大道，監(jiān)理范圍為施工階段，含消防工程及人防工程，監(jiān)理期限：施工階段監(jiān)理期限為1261日歷天。

3.項(xiàng)目承包方。柳州市建筑工程集團(tuán)有限責(zé)任公司，為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91450200198601011P，法定代表人鐘麗清，主要經(jīng)營范圍為房屋建筑工程施工、市政公用工程施工、機(jī)電安裝工程施工、起重設(shè)備安裝等。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號(hào)：D145011176、D245004045）》和《建筑施工安全生產(chǎn)許可證》。

2017年8月30日，柳州市建筑工程集團(tuán)有限責(zé)任公司與柳州市房地產(chǎn)開發(fā)有限責(zé)任公司簽訂了《中房美佳12#、14#樓、A地塊門衛(wèi)室圍墻及地下室工程施工合同》，工程承包范圍為經(jīng)評(píng)審備案的施工圖范圍內(nèi)包含的施工內(nèi)容，工期總?cè)諝v天數(shù)1121天。

4.設(shè)備出租方。柳州市松達(dá)機(jī)械設(shè)備租賃有限公司，為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為4502003159428443，法定代表人李海艷，經(jīng)營范圍為建筑材料、工程機(jī)械、建筑機(jī)械、高空作業(yè)吊籃租賃；機(jī)械設(shè)備的維修及保養(yǎng)；起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包等。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號(hào)：D345060556）》和《建筑施工安全生產(chǎn)許可證》。

2018年1月5日，柳州市松達(dá)機(jī)械設(shè)備租賃有限公司與柳州市建筑工程集團(tuán)有限責(zé)任公司簽訂了《塔式起重機(jī)租賃合同》，合同載明：乙方（承租方）向甲方（出租方）租用施工升降機(jī)1臺(tái)，用于中房美佳12#、14#樓、A地塊門衛(wèi)室圍墻及地下室工程，本工程使用高度為165米。塔式起重機(jī)型號(hào)為QTZ100（TCT6012），租期為從甲方塔吊進(jìn)場首次安裝、調(diào)試好塔吊自檢合格之日開始計(jì)算租期和租金，至乙方書面通知甲方停止租賃使用為止。

5.設(shè)備安裝方。廣西佳佳順建筑工程有限公司，為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91450100794328859J，法定代表人劉明利，主要經(jīng)營范圍為建筑工程施工總承包，建筑起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包等。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號(hào)：D345060556）》和《建筑施工安全生產(chǎn)許可證》。

2019年11月20日，廣西佳佳順建筑工程有限公司與柳州市建筑工程集團(tuán)有限責(zé)任公司簽訂了《塔式起重機(jī)拆除合同》，合同載明：起重機(jī)械名稱為塔式起重機(jī)（以下簡稱塔機(jī)），規(guī)格型號(hào)為QTZ100（TCT6012），備案編號(hào)為桂B(yǎng)-T-027-0010，出廠編號(hào)為DP14-81-534，工程名稱為中房美佳12#、14#樓、A地塊門衛(wèi)室圍墻及地下室工程，工作內(nèi)容為塔機(jī)拆除，有效期限為乙方進(jìn)場作業(yè)到上述工作內(nèi)容完止。

（二）事故現(xiàn)場情況

1.事故發(fā)生在柳州市柳東新區(qū)中房美佳14#樓，項(xiàng)目位于柳州市柳東新區(qū)新柳大道（見圖1）。

圖1:建筑項(xiàng)目平面圖

2.事故發(fā)生作業(yè)面為中房美佳14#樓第47層，塔機(jī)約132米的位置（見圖2）；塔機(jī)油缸斷裂后，與油缸連接的下橫梁在塔身內(nèi)部從第47層樓高度位置墜落至第9層樓高度位置，廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工梁林校（死者）被油缸連接的下橫梁撞擊墜落，掛在第7層樓高度塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)內(nèi)的拉桿上（見圖3）。

圖2:事故發(fā)生作業(yè)面與墜落位置示意圖

圖3:頂升下橫梁和死者墜落位置

3.根據(jù)現(xiàn)場勘驗(yàn)，死者墜落時(shí)身上佩戴有安全帶，安全帽跌落在第42層樓高度的塔身附墻構(gòu)件上（見圖4）；塔機(jī)頂升下橫梁墜落點(diǎn)位置遺留有拆卸塔機(jī)所需的工具（見圖５）。

圖4:死者墜落時(shí)佩戴的安全帶、安全帽

圖5:墜落點(diǎn)位置遺留的作業(yè)工具

（三）事故塔機(jī)情況

1.事故塔機(jī)為一臺(tái)塔式起重機(jī)，型號(hào)為QTZ100(TCT6012)，產(chǎn)品編號(hào)為DP14-81-534，生產(chǎn)廠家為廣西建工集團(tuán)建筑機(jī)械制造有限責(zé)任公司。該塔機(jī)采取預(yù)埋式安裝，額定起重力矩1000kn.m，最大起重量80kn，最大工作幅度60m,最大獨(dú)立高度40m。該塔機(jī)于2019年4月25日由廣西壯族自治區(qū)建筑工程質(zhì)量檢測中心出具《工程質(zhì)量檢測報(bào)告（報(bào)告編號(hào)：001AEN18-19A0784）》，有效期至2020年4月，且已備案登記。塔機(jī)月檢和日常維護(hù)保養(yǎng)工作由柳州市松達(dá)機(jī)械設(shè)備租賃有限公司負(fù)責(zé)。

2.塔機(jī)拆卸工梁某校（死者）、覃某華、藍(lán)某、曾某元、藍(lán)某訪持有《建筑起重機(jī)械安裝拆卸工（塔式起重機(jī)、施工升降機(jī)）》特種作業(yè)證。經(jīng)查，覃某華特種作業(yè)證已過期，故不具備上崗資格。

3.塔機(jī)油缸活塞斷裂過程技術(shù)分析：操作人員曾某元在操作頂升梁下放時(shí)，先提拉一側(cè)的頂升梁支腿，使頂升梁傾斜，判斷另一側(cè)的頂升梁支腿能通過踏板后，操作液壓系統(tǒng)下放頂升梁。由于頂升梁處于操作平臺(tái)下方，在下放過程中，操作人員不易觀察頂升梁的狀況，并沒有看到一側(cè)的支腿已經(jīng)卡在踏板上，而繼續(xù)操作下放工作。因支腿卡在踏板上無法往下運(yùn)行，當(dāng)活塞桿頂著頂升梁繼續(xù)傾斜，使活塞桿與頂升梁的夾角達(dá)到最小夾角時(shí)，活塞桿無法繼續(xù)下放，受到力產(chǎn)生的彎矩作用，導(dǎo)致活塞桿與套筒連接處（此處橫截面積由大變小，應(yīng)力集中）發(fā)生了斷裂（見圖6）。

斷裂處

圖6：頂升梁下放示意圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及處置

2019年12月3日，廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工梁某校（死者）、藍(lán)某、曾某元、藍(lán)某訪、覃某華在完成塔機(jī)附墻平臺(tái)拆除工作后，開始拆卸塔機(jī)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)。8時(shí)40分左右，覃某華負(fù)責(zé)地面安全防護(hù)，梁某校、藍(lán)某、藍(lán)某訪、曾某元乘坐施工電梯到達(dá)46樓后，通過搭設(shè)在46樓的塔機(jī)附墻桿安全通道進(jìn)入塔機(jī)內(nèi)。此時(shí)，梁某校、藍(lán)某、藍(lán)某訪負(fù)責(zé)塔機(jī)拆卸作業(yè)，曾某元負(fù)責(zé)塔吊司機(jī)工作。10時(shí)58分左右，藍(lán)某在46樓高度位置的附墻桿附近拆卸塔機(jī)爬梯和平衡桿；梁某校上完廁所后，通過標(biāo)準(zhǔn)節(jié)往頂升機(jī)構(gòu)攀爬；此時(shí)，曾某元正在操作液壓控制系統(tǒng)，下放頂升梁（梁某校離崗后，曾某元下來幫忙操作頂升工作）。在下放頂升梁過程中，與頂升梁連接的液壓缸活塞桿突然斷裂，頂升下橫梁在塔身內(nèi)部從47層樓高度位置墜落，在墜落過程中，撞擊到正在標(biāo)準(zhǔn)節(jié)上攀爬的梁某校墜落至第7層樓高度塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)內(nèi)的拉桿上。

事故發(fā)生后，項(xiàng)目安全員潘某立即電話通知項(xiàng)目部，并撥打110、119、120急救電話等待救援,經(jīng)消防救援部門使用云梯救出梁林校，后經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場搶救確認(rèn)梁林校已死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）技術(shù)分析情況

事故調(diào)查組通過委托廣西壯族自治區(qū)特種設(shè)備檢驗(yàn)研究院對(duì)該起事故發(fā)生的技術(shù)原因做出鑒定，依據(jù)《柳州市柳東新區(qū)中房美佳建設(shè)項(xiàng)目14#樓“12.3”起重機(jī)械傷害事故技術(shù)分析報(bào)告》（報(bào)告編號(hào)QZ/B-2019-12-03），技術(shù)分析認(rèn)定：拆卸人員在垂直上下方交叉作業(yè)時(shí)，未按照說明書的要求進(jìn)行頂升作業(yè)，是直接原因。

（二）事故直接原因

1.廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工曾某元在操作頂升機(jī)構(gòu)時(shí)，違反《塔式起重機(jī)使用說明書》1的操作要求，在下放頂升下橫梁過程中，未將支腿處于水平狀態(tài)，在傾斜狀態(tài)下持續(xù)受力，造成頂升下橫梁斷裂墜落并撞擊到梁某校。

2.廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工梁某校違反公司制定的《塔式起重機(jī)拆卸方案》2，在頂升機(jī)構(gòu)下方的塔身內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)向上攀爬，形成垂直上下方交叉作業(yè)，頂升下橫梁斷裂墜落過程中受到撞擊而墜落。

(三)事故間接原因

廣西佳佳順建筑工程有限公司督促、檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除頂升梁在傾斜狀態(tài)下持續(xù)受力、從業(yè)人員垂直上下方交叉作業(yè)的事故隱患；未按規(guī)定教育和監(jiān)督梁某校嚴(yán)格按《塔式起重機(jī)拆卸方案》進(jìn)行作業(yè)；安排建筑施工特種作業(yè)證已過期的覃某華（建筑起重機(jī)械安裝拆卸工（塔式起重機(jī)、施工升降機(jī)））上崗作業(yè)。

（四）事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定，柳東新區(qū)中房美佳建設(shè)項(xiàng)目14#樓 “12·3”一般起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議

廣西佳佳順建筑工程有限公司督促、檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除頂升梁在傾斜狀態(tài)下持續(xù)受力、從業(yè)人員垂直上下方交叉作業(yè)的事故隱患；未按規(guī)定教育和監(jiān)督梁某校嚴(yán)格按《塔式起重機(jī)拆卸方案》進(jìn)行作業(yè)；安排建筑施工特種作業(yè)證已過期的覃某華（建筑起重機(jī)械安裝拆卸工（塔式起重機(jī)、施工升降機(jī)））上崗作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)廣西佳佳順建筑工程有限公司給予行政處罰。

劉某利廣西佳佳順建筑工程有限公司法定代表人，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除頂升下橫梁在傾斜狀態(tài)下持續(xù)受力、從業(yè)人員垂直上下方交叉作業(yè)的事故隱患；未及時(shí)消除梁某校未按《塔式起重機(jī)拆卸方案》進(jìn)行作業(yè)的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。

楊 某 柳州市建筑工程集團(tuán)有限責(zé)任公司項(xiàng)目經(jīng)理，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除頂升下橫梁在傾斜狀態(tài)下持續(xù)受力、從業(yè)人員垂直上下方交叉作業(yè)的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。

曾某元廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工，在操作頂升機(jī)構(gòu)時(shí)，違反《塔式起重機(jī)使用說明書》的操作要求，造成頂升下橫梁在傾斜狀態(tài)下持續(xù)受力而斷裂墜落，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由廣西佳佳順建筑工程有限公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定，對(duì)其給予處理。

梁某校廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工，安全意識(shí)淡薄，違反塔機(jī)拆卸過程中，嚴(yán)禁垂直上下方交叉作業(yè)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。

六、事故防范措施建議

（一）廣西佳佳順建筑工程有限公司要加強(qiáng)對(duì)塔機(jī)安拆現(xiàn)場的安全管理，進(jìn)一步完善本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，加大塔機(jī)拆卸環(huán)節(jié)的安全檢查力度，督促從業(yè)人員嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。立即整改覃冬華特種作業(yè)證過期問題。加強(qiáng)從業(yè)人員安全培訓(xùn)，特別是塔機(jī)拆卸過程中頂升機(jī)構(gòu)操作方面的技能培訓(xùn)，從而增加從業(yè)人員的安全防范意識(shí)，提升安全操作技能，確保生產(chǎn)安全。

（二）柳州市建筑工程集團(tuán)有限責(zé)任公司要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)分包單位安全監(jiān)管，防止以包代管。加大塔機(jī)安拆施工現(xiàn)場安全管理力度，教育和督促分包單位從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行施工方案、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，提高從業(yè)人員安全意識(shí)和防范意識(shí)。深入開展安全隱患大排查，及時(shí)消除各類安全隱患，杜絕類似事故再次發(fā)生。（信息來源：柳州市應(yīng)急管理局）