2022年1月8日14時(shí)30分許，河南萬(wàn)佳建設(shè)工程有限公司對(duì)黃河西寧熱電有限責(zé)任公司集中供熱服務(wù)中心（海晏路105號(hào)）院內(nèi)#5鍋爐做恢復(fù)備用前準(zhǔn)備工作時(shí)發(fā)生1名人員死亡事件。

事件發(fā)生后，我區(qū)高度重視，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《安全生產(chǎn)事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)則》(國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局令第50號(hào))等法律法規(guī)，認(rèn)真開(kāi)展事件調(diào)查處置工作。1月9日，西寧市城西區(qū)政府成立了由區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會(huì)牽頭，區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)消防大隊(duì)、區(qū)公安分局、通海路街道辦事處、青海省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)院等單位共同組成的黃河西寧熱電有限責(zé)任公司“1.8”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），并聘請(qǐng)省應(yīng)急管理相關(guān)專家成立專家組，同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委參與事件調(diào)查；按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”及事故處理“四不放過(guò)”原則，全面開(kāi)展調(diào)查處理工作，查明了事件發(fā)生經(jīng)過(guò)、事件原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事件性質(zhì)?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事件相關(guān)單位基本情況及合同關(guān)系

（一）事件發(fā)生單位

企業(yè)名稱：河南萬(wàn)佳建設(shè)工程有限公司；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91410********04763；企業(yè)法定代表人：袁*迎；經(jīng)營(yíng)范圍：燃?xì)夤こ獭崃こ?、管道工程、特種工程、物業(yè)管理等。

（二）事件發(fā)生地單位

企業(yè)名稱：黃河西寧熱電有限責(zé)任公司（原華能西寧熱電有限責(zé)任公司）；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91630********6803F；法定代表人：周*山；經(jīng)營(yíng)范圍：電力、熱力項(xiàng)目投資（僅限以自有資金投資）、開(kāi)發(fā)及經(jīng)營(yíng)管理、熱力生產(chǎn)、供應(yīng)、銷售等。

（三）事件相關(guān)方合同關(guān)系

2019年9月15日，黃河西寧熱電有限責(zé)任公司（原華能西寧熱電有限責(zé)任公司）與河南萬(wàn)佳建設(shè)工程有限公司簽訂《華能西寧熱電有限責(zé)任公司供熱系統(tǒng)檢修維護(hù)服務(wù)合同》。服務(wù)期限：自2019年09月15日到2022年09月14日，項(xiàng)目范圍：華能西寧熱電有限責(zé)任公司廠區(qū)圍墻外1米開(kāi)始至所有供熱范圍內(nèi)的整套供熱系統(tǒng)及多巴新城片區(qū)供熱系統(tǒng)的檢修維護(hù)。包括一級(jí)熱水管網(wǎng)、部分二級(jí)熱水管網(wǎng)以及與一級(jí)熱水管網(wǎng)相連接的調(diào)峰鍋爐房、換熱站、中繼泵站及多巴新城鍋爐房及后續(xù)建設(shè)的主管網(wǎng)及換熱站等甲方具有產(chǎn)權(quán)或管理權(quán)的所有供熱設(shè)備、設(shè)施及其附屬設(shè)備設(shè)施。

二、事件相關(guān)情況

（一）事件現(xiàn)場(chǎng)情況

鍋爐房為地上單層獨(dú)立建筑物，主體東西長(zhǎng)57.6m，南北寬23.1m，面積約1330㎡。#5鍋爐位于鍋爐房東側(cè)，南北長(zhǎng)12.04m，東西寬4.3m，高4.39m，東北側(cè)、西南側(cè)各有一個(gè)扶梯，由中國(guó)·博世熱力技術(shù)（武漢）有限公司生產(chǎn)，型號(hào)為QXS29-1.6/130/70-Q，制造日期為2013年10月。2016年11月1日華能西寧熱電有限責(zé)任公司向西寧市市場(chǎng)監(jiān)督管理局辦理了鍋爐報(bào)停手續(xù)，至今處于停用狀態(tài)。

（二）事發(fā)時(shí)氣象及自然災(zāi)害情況

氣溫：4℃；天氣：晴天；自然災(zāi)害：1月8日凌晨1時(shí)45分，海北州門源縣發(fā)生6.9級(jí)地震（震中距離西寧市136公里），西寧市震感強(qiáng)烈。截至當(dāng)日14時(shí)30分，共發(fā)生3.0以上余震8次，其中5.0-5.9級(jí)地震1次，4.0-4.9級(jí)地震2次，3.0級(jí)-3.9級(jí)地震5次，最大余震5.1級(jí),14時(shí)30分發(fā)生4.0級(jí)地震。統(tǒng)計(jì)詳見(jiàn)中國(guó)地震臺(tái)網(wǎng)。

（三）事件發(fā)生的主要過(guò)程

經(jīng)調(diào)查，2022年1月7日，根據(jù)鍋爐啟用前檢驗(yàn)工作計(jì)劃，河南萬(wàn)佳建設(shè)工程有限公司安排機(jī)務(wù)檢修班開(kāi)展鍋爐啟用前準(zhǔn)備工作。當(dāng)日完成了#1、#4鍋爐出水管道安裝作業(yè)，并將#5鍋爐出水電動(dòng)閥門法蘭的16條螺栓進(jìn)行了松動(dòng)（未拆下），因到下班時(shí)間，盲板未安裝。

（四）事件救援及善后處置情況

接報(bào)告后120、119、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)公安分局等有關(guān)部門立即趕至現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救援及處置。

通海路街道辦事處會(huì)同區(qū)信訪局積極協(xié)調(diào)處理善后事宜，并于2022年1月23日達(dá)成一致協(xié)議，由河南萬(wàn)佳建設(shè)工程有限公司一次性賠償死者家屬135萬(wàn)元。

（五）技術(shù)勘察及分析情況

事件發(fā)生后，由城西區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局會(huì)同技術(shù)鑒定組（青海省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)院）于2022年1月10日、2022年1月11日2次對(duì)事件現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行深入調(diào)查、技術(shù)分析，于3月22日形成《黃河西寧熱電有限責(zé)任公司“1.8”事件技術(shù)分析報(bào)告》，并委托徐州環(huán)宇工程檢測(cè)有限公司對(duì)斷裂蝶閥進(jìn)行探傷檢測(cè)。

三、事件造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）人員傷亡情況

據(jù)核實(shí)，死者文*幫，男，漢族，55歲，身份證號(hào)：6301211********516，住址：青海省西寧市城北區(qū)小橋大街19號(hào)。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

本次事件造成直接經(jīng)濟(jì)損失135萬(wàn)元。

四、事件發(fā)生的原因和事件性質(zhì)

（一）事件分析

事件發(fā)生后，事故調(diào)查組對(duì)現(xiàn)場(chǎng)取證、資料查閱、詢問(wèn)、技術(shù)鑒定等，組織專家組進(jìn)行分析還原事件經(jīng)過(guò)，結(jié)合技術(shù)分析報(bào)告事件原因分析如下：

1.蝶閥質(zhì)量情況：斷裂蝶閥型號(hào)D341X-16.,規(guī)格DN300mm，公稱壓力1.6MPa,適用溫度≤425℃，廠家為天津奧特斯閥門制造有限公司，蝶閥出廠日期2011.08，出廠檢驗(yàn)合格，為合格產(chǎn)品。

2.蝶閥設(shè)計(jì)、安裝：蝶閥施工安裝按照中國(guó)市政工程華北設(shè)計(jì)研究院總圖號(hào)R2-4要求施工安裝。

3.人為原因：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查鍋爐停用期間從未對(duì)斷裂蝶閥進(jìn)行過(guò)作業(yè)，國(guó)家對(duì)蝶閥的檢驗(yàn)周期、如何保養(yǎng)的規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)或文件尚未制定。

4.當(dāng)日地震：經(jīng)對(duì)#4、#5鍋爐出水口蝶閥進(jìn)行檢測(cè)比對(duì)，#4鍋爐蝶閥正常、#5鍋爐蝶閥除斷裂面本體上還存在370mm裂紋。且1月7日#4鍋爐盲板安裝作業(yè)與1月8日#5鍋爐盲板安裝作業(yè)內(nèi)容相同，程序相同，唯一環(huán)境發(fā)生了變化，事件發(fā)生前，海北州門源縣發(fā)生6.9級(jí)地震，故蝶閥斷裂的主要原因?yàn)榈卣鹨鸬y出現(xiàn)裂紋缺陷，斷裂段自重超出了蝶閥缺陷的承受能力，導(dǎo)致蝶閥意外斷裂。

5.其他方面：據(jù)調(diào)查，黃河西寧熱電有限責(zé)任公司提供的《供熱系統(tǒng)重點(diǎn)區(qū)域巡檢管理辦法》對(duì)供熱集控中心調(diào)峰鍋爐房在報(bào)停期間屬于三級(jí)巡檢區(qū)域，巡檢頻率不低于1次/月，根據(jù)《調(diào)峰鍋爐房閱讀檢查表》顯示黃河西寧熱電有限責(zé)任公司對(duì)調(diào)峰鍋爐房?jī)?nèi)的管道及閥門進(jìn)行每月一次檢查均未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

綜上所述，1月8日1時(shí)45分海北州門源縣發(fā)生6.9級(jí)地震使#5鍋爐蝶閥出現(xiàn)多條裂紋缺陷，作業(yè)班組人員進(jìn)入鍋爐房進(jìn)行作業(yè)前準(zhǔn)備工作時(shí)，#5鍋爐出口蝶閥裂紋缺陷達(dá)到極限突然斷裂。作業(yè)班組人員文*幫（死者）在逃離過(guò)程中，在西南側(cè)扶梯上發(fā)生意外跌落，造成燙傷ⅡⅢ度創(chuàng)傷性休克死亡。

（二）事件定性

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問(wèn)筆錄、《黃河西寧熱電有限責(zé)任公司“1·8”事件技術(shù)分析報(bào)告》及徐州環(huán)宇工程檢測(cè)有限公司對(duì)斷裂蝶閥出具的《無(wú)損檢測(cè)報(bào)告》等證據(jù)資料得出的結(jié)論，此事件為不可控因素造成的意外事件。

五、防范措施及整改意見(jiàn)

（一）事件當(dāng)事單位河南萬(wàn)佳建設(shè)工程有限公司要認(rèn)真吸取此起事件教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和生產(chǎn)安全相關(guān)管理制度，依法依規(guī)完善細(xì)化各項(xiàng)生產(chǎn)安全管理制度和操作規(guī)程，配備生產(chǎn)安全工作所必需的安全管理人員，筑牢生產(chǎn)安全基礎(chǔ)工作，提升安全管理水平；強(qiáng)化各班組、人員的安全教育知識(shí)培訓(xùn)，明確各崗位職責(zé)，提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平，防止此類事件發(fā)生。

（二）事件相關(guān)單位黃河西寧熱電有限責(zé)任公司應(yīng)深刻吸取事件教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)職責(zé)，筑牢安全發(fā)展理念，建議組織全員以及承包方學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法，從源頭防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)。把承包方的生產(chǎn)安全工作納入本單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的范疇，應(yīng)指定專職生產(chǎn)安全管理人員定期對(duì)承包方生產(chǎn)安全情況進(jìn)行安全督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全問(wèn)題及時(shí)督促整改。定期組織全體員工對(duì)生產(chǎn)安全知識(shí)、應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行學(xué)習(xí)教育培訓(xùn)及開(kāi)展應(yīng)急演練。

（三）區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、通海路街道辦事處嚴(yán)格按照行業(yè)監(jiān)管屬地的職責(zé)和“三個(gè)必須”的要求督促河南萬(wàn)佳建設(shè)工程有限公司及黃河西寧熱電有限責(zé)任公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，及時(shí)消除安全隱患，堅(jiān)決杜絕類似事件的發(fā)生。

 西寧市城西區(qū)黃河西寧熱電“1·8”事故調(diào)查組

城西區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局（代）

2022年6月22日