2022年8月27日5時(shí)20分許，銅山縣宏達(dá)精細(xì)化工廠三氯化磷車間在停產(chǎn)關(guān)閉期間，黃磷泄漏發(fā)生火災(zāi)，三氯化磷車間操作工王某某、李某某在處置過(guò)程中造成不同程度燒傷，經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約600萬(wàn)元。2022年9月3日16時(shí)15分許，市應(yīng)急管理局、銅山區(qū)政府在今日頭條發(fā)現(xiàn)輿情“徐州發(fā)生生產(chǎn)安全事故致二人死亡”，第一時(shí)間分別安排市局危化處、銅山區(qū)應(yīng)急管理局赴現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)事故情況,并分別向市委市政府、區(qū)委區(qū)政府進(jìn)行了報(bào)告。市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)批示要求銅山區(qū)落實(shí)屬地責(zé)任，做好善后工作，查明事故原因，嚴(yán)肅依法處理。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)，于2022年9月5日成立了銅山縣宏達(dá)精細(xì)化工廠“8·27”一般火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急局、公安局、總工會(huì)、消防救援大隊(duì)、柳泉鎮(zhèn)等部門(mén)和單位派員組成，并邀請(qǐng)銅山區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加，同時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組堅(jiān)持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析和專家組論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議以及事故防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：銅山縣宏達(dá)精細(xì)化工廠(以下簡(jiǎn)稱宏達(dá)化工)，位于江蘇省徐州市銅山區(qū)柳泉鎮(zhèn)大馮村；統(tǒng)一社會(huì)代碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；類型：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)；法定代表人：馬某某；成立日期：2001年05月22日；員工XXX人，占地面積65000平方米；主要從事醫(yī)藥中間體、新能源新材料產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)和銷售，經(jīng)營(yíng)范圍：三氯化磷、五氯化磷、氧氯化磷、亞磷酸三乙酯、亞磷酸制造、銷售、化工原料銷售；登記機(jī)關(guān)：銅山區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局，發(fā)證日期：2019年12月31日。三氯化磷車間操作工王某某、李某某未經(jīng)安全技術(shù)培訓(xùn)考核合格，未取得特種作業(yè)操作證（氯化工藝作業(yè)）。8月25日停產(chǎn)后，包括二人在內(nèi)的操作工工作內(nèi)容由操作轉(zhuǎn)為巡查。江蘇創(chuàng)新安全檢測(cè)評(píng)價(jià)有限公司(以下簡(jiǎn)稱創(chuàng)新安評(píng)公司)，位于江蘇省徐州市鼓樓區(qū)拾屯鎮(zhèn)九里區(qū)政府后側(cè)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：趙某某；成立日期：2003年02月28日。經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目：安全評(píng)價(jià)服務(wù)；放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)；醫(yī)療服務(wù)；檢驗(yàn)檢測(cè)服務(wù)；安全生產(chǎn)檢驗(yàn)檢測(cè)；職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)；室內(nèi)環(huán)境檢測(cè)；建筑工程設(shè)計(jì)；職業(yè)中介活動(dòng)；一般項(xiàng)目：技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；環(huán)境保護(hù)監(jiān)測(cè)；生態(tài)資源檢測(cè)；消防技術(shù)服務(wù)；安全技術(shù)防范系統(tǒng)設(shè)計(jì)施工服務(wù)；水環(huán)境污染防治服務(wù)；水污染治理；土壤環(huán)境污染防治服務(wù)；工程和技術(shù)研究和試驗(yàn)發(fā)展；社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；環(huán)保咨詢服務(wù)；規(guī)劃設(shè)計(jì)管理；噪聲與振動(dòng)控制服務(wù)；室內(nèi)空氣污染治理；大氣污染治理。登記機(jī)關(guān)：徐州市行政審批局，發(fā)證日期：2021年07月14日。2022年4月26日，銅山區(qū)應(yīng)急管理局與創(chuàng)新安評(píng)公司簽訂技術(shù)服務(wù)合同，以政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托創(chuàng)新安評(píng)公司在銅山區(qū)范圍內(nèi)的企業(yè)開(kāi)展安全檢查、專家駐廠監(jiān)管等安全技術(shù)服務(wù)。2022年5月，針對(duì)宏達(dá)化工關(guān)閉搬遷期間監(jiān)管問(wèn)題，創(chuàng)新安評(píng)公司制定了銅山區(qū)重點(diǎn)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)駐廠監(jiān)管方案，明確了常態(tài)化駐廠監(jiān)管，派駐2名專家24小時(shí)輪流駐廠開(kāi)展服務(wù)，主要職責(zé)是開(kāi)展隱患排查并督促整改、參與指導(dǎo)企業(yè)應(yīng)急預(yù)案演練、參與專項(xiàng)檢查工作、幫助完善檔案臺(tái)賬資料等。二、事故經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及瞞報(bào)情況2022年8月26日晚11點(diǎn)45分許，三氯化磷車間操作工王某某、李某某與中班人員進(jìn)行了交接班，負(fù)責(zé)對(duì)液氯罐區(qū)及三氯化磷車間進(jìn)行巡查。2022年8月27日晨5時(shí)20分許，王某某、李某某巡查至三氯化磷車間二樓，發(fā)現(xiàn)2#黃磷計(jì)量罐（V102B）黃磷水封水液位計(jì)玻璃管下端部閥門(mén)連接處，出現(xiàn)黃磷泄漏著火。王某某通過(guò)對(duì)講機(jī)向當(dāng)天帶班領(lǐng)導(dǎo)陳某某報(bào)告火情，同時(shí)和李某某一起使用車間二層4#黃磷計(jì)量罐北側(cè)工藝循環(huán)冷卻水接管進(jìn)行滅火。陳某某接到王某某火情報(bào)告后,立即趕到三氯化磷車間參與滅火。陳某某正要拔掉滅火器栓進(jìn)行滅火時(shí)，2#黃磷計(jì)量罐上部視鏡玻璃突然破裂，熔融的液態(tài)黃磷從計(jì)量罐上部視鏡孔涌出，濺到王某某、李某某二人身上，黃磷自燃造成二人身上起火，黃磷流淌至附近地面上，地面上形成流淌火。陳某某立即用滅火器為二人滅火，滅火器未能有效撲滅，遂改用水管把二人身上的黃磷沖掉，將王某某、李某某身上的火撲滅，李某某自行下樓，王某某則由陳某某背負(fù)到車間南側(cè)的路上等待救援。事故發(fā)生后，陳某某、創(chuàng)新安評(píng)公司駐廠專家鄧某某分別奔赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急處置。陳某某參與滅火救人時(shí)，鄧某某于5時(shí)33分向宏達(dá)化工總經(jīng)理劉某匯報(bào)了火災(zāi)情況,并根據(jù)劉某的安排分別撥打了119消防救援電話和120急救電話，隨后通知應(yīng)急小組人員到廠救援。劉某在趕往現(xiàn)場(chǎng)的途中向宏達(dá)化工法定代表人馬某某報(bào)告了火災(zāi)情況。馬某某安排劉某積極組織救援，他本人直接趕到中國(guó)人民解放軍陸軍第七十一集團(tuán)軍醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱七十一集團(tuán)軍醫(yī)院）準(zhǔn)備聯(lián)系后續(xù)醫(yī)療救治事宜。在119消防車到來(lái)之前，宏達(dá)化工已組織人員將事故現(xiàn)場(chǎng)的余火撲滅。120救護(hù)車到達(dá)后，陳某某安排到廠的清潔工王某華等人將王某某送上救護(hù)車，并護(hù)送到七十一集團(tuán)軍醫(yī)院，李某某則由宏達(dá)化工的車輛送至七十一集團(tuán)軍醫(yī)院搶救。依據(jù)七十一集團(tuán)軍醫(yī)院病員搶救記錄，王某某屬于三度燒傷，于8月27日08時(shí)05分搶救無(wú)效，呼吸及心搏驟停。李某某屬于體表大于90%燒傷，呼吸道燒傷，于8月29日02時(shí)25分搶救無(wú)效死亡。2022年8月27日事故發(fā)生后，宏達(dá)化工主要負(fù)責(zé)人馬某某、劉某沒(méi)有按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定向區(qū)應(yīng)急管理局進(jìn)行報(bào)告。2022年9月3日輿情出現(xiàn)后，區(qū)應(yīng)急管理局立即安排專人趕到宏達(dá)化工進(jìn)行核查。經(jīng)反復(fù)詢問(wèn)查證，馬某某、劉某承認(rèn)了在8月27日發(fā)生的火災(zāi)事故中，有2人被燒傷先后死亡的事實(shí)。2022年8月27日5時(shí)許，2#黃磷計(jì)量罐（V102B）水封液位計(jì)玻璃管密封失效，黃磷泄漏著火。當(dāng)班工人王某某、李某某沒(méi)有及時(shí)開(kāi)啟黃磷計(jì)量罐的回流閥，使用水帶滅火，致使受熱的黃磷計(jì)量罐玻璃視鏡冷激破裂，液態(tài)黃磷從計(jì)量槽中涌出，噴濺到二人身上著火。(1)沒(méi)有嚴(yán)格按照停產(chǎn)方案實(shí)施停車，工藝管理疏漏，當(dāng)班操作工王某某、李某某在停產(chǎn)前對(duì)2#黃磷計(jì)量罐最后一次的進(jìn)料量超過(guò)工藝指標(biāo)要求,且氯氣用完后沒(méi)有及時(shí)將超量黃磷退回至黃磷池。(2)企業(yè)對(duì)從業(yè)人員安全教育不到位。主要負(fù)責(zé)人教育培訓(xùn)合格證過(guò)期。生產(chǎn)過(guò)程涉及危險(xiǎn)化工工藝的投料操作，使用無(wú)特種作業(yè)資格證的王某某、李某某實(shí)施操作上料。(3)黃磷泄漏現(xiàn)場(chǎng)處置方案應(yīng)急演練流于形式。王某某、李某某在應(yīng)急處置過(guò)程中沒(méi)有穿戴個(gè)體防護(hù)用品，且處置不當(dāng)。(4)企業(yè)隱患排查制度沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)，設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不及時(shí)、不到位。(5)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人工作失職，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)管理失管失察,且瞞報(bào)生產(chǎn)安全事故。履行約定的安全監(jiān)管技術(shù)服務(wù)不到位。安排的駐廠專家對(duì)宏達(dá)化工存在的安全風(fēng)險(xiǎn)研判不到位，缺少得力的防范措施，督促指導(dǎo)救援不到位。3.區(qū)監(jiān)管部門(mén)及屬地政府方面負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的區(qū)監(jiān)管部門(mén)及屬地政府未能有效發(fā)揮指導(dǎo)督促、監(jiān)督管理作用，對(duì)重點(diǎn)化工企業(yè)關(guān)停期間監(jiān)管不到位。(1)銅山區(qū)應(yīng)急管理局。對(duì)重點(diǎn)關(guān)停企業(yè)監(jiān)管安排不精準(zhǔn)，對(duì)重點(diǎn)企業(yè)的崗位職責(zé)履行情況檢查不到位，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)宏達(dá)化工主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員無(wú)資格證的問(wèn)題。日常檢查中未注重對(duì)企業(yè)應(yīng)急處置能力、安全生產(chǎn)制度落實(shí)情況的檢查。(2)柳泉鎮(zhèn)人民政府。落實(shí)屬地管理責(zé)任不到位，對(duì)重點(diǎn)關(guān)停企業(yè)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理指導(dǎo)不力。(3)柳泉鎮(zhèn)安監(jiān)辦。存在安監(jiān)人員負(fù)責(zé)其他工作的情況，不能有效發(fā)揮安全監(jiān)管職能；專業(yè)監(jiān)管能力不足，未能有效地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起發(fā)生在企業(yè)停產(chǎn)關(guān)閉期間，由于未嚴(yán)格落實(shí)停產(chǎn)方案，應(yīng)急處置不當(dāng)，安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，安全管理不到位而導(dǎo)致的一般火災(zāi)事故。四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人和單位的處理建議1.王某某，宏達(dá)化工三氯化磷車間班長(zhǎng)、操作工。無(wú)特種作業(yè)資格證（氯化工藝作業(yè)），違章作業(yè)，導(dǎo)致黃磷泄漏，應(yīng)急處置能力差，沒(méi)有做好個(gè)人防護(hù)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于王某某在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。2.李某某，宏達(dá)化工三氯化磷車間操作工。無(wú)特種作業(yè)資格證（氯化工藝作業(yè)），違章作業(yè)，導(dǎo)致黃磷泄漏，應(yīng)急處置能力差，沒(méi)有做好個(gè)人防護(hù)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于李某某在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。1.劉某，宏達(dá)化工總經(jīng)理。安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證過(guò)期，工作失職，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)管理失管失察，未嚴(yán)格落實(shí)停產(chǎn)方案，瞞報(bào)生產(chǎn)安全事故。2.陳某某，宏達(dá)化工生產(chǎn)廠長(zhǎng)兼三氯化磷車間主任，事發(fā)時(shí)帶班領(lǐng)導(dǎo)。工作嚴(yán)重失職失察；安全隱患沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，設(shè)備維護(hù)不到位；應(yīng)急處置不當(dāng)，盲目組織施救。1.馬某某，宏達(dá)化工法定代表人。瞞報(bào)生產(chǎn)安全事故，履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)不到位,對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)管理失管失察。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條之規(guī)定，建議由銅山區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其依法依規(guī)處罰。2.馮某某，宏達(dá)化工安全總監(jiān)。履行職責(zé)不到位，對(duì)工人教育培訓(xùn)不到位，隱患排查不到位。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由銅山區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其依法依規(guī)處罰。3.鄧某某，創(chuàng)新安評(píng)公司駐廠專家。對(duì)宏達(dá)化工存在的安全風(fēng)險(xiǎn)研判不到位，缺少得力的防范措施，督促指導(dǎo)救援不到位。建議由創(chuàng)新安評(píng)公司對(duì)其依規(guī)處罰。(四)建議黨紀(jì)、政務(wù)審查調(diào)查對(duì)于在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)的公職人員履職方面的問(wèn)題及相關(guān)材料，已按規(guī)定移送區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。對(duì)有關(guān)人員的黨紀(jì)政務(wù)處理意見(jiàn)，由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)提出。1.宏達(dá)化工，主要負(fù)責(zé)人履職不力，教育培訓(xùn)不到位，應(yīng)急救援演練流于形式，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控不到位，瞞報(bào)生產(chǎn)安全事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條之規(guī)定，建議由銅山區(qū)應(yīng)急管理局依法依規(guī)處罰。2.創(chuàng)新安評(píng)公司，未有效履行與銅山區(qū)應(yīng)急管理局簽訂的《技術(shù)服務(wù)合同》義務(wù)，也未能嚴(yán)格按照銅山區(qū)重點(diǎn)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)駐廠監(jiān)管方案的要求進(jìn)行監(jiān)管，駐廠監(jiān)管不到位。建議由銅山區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《技術(shù)服務(wù)合同》約定處理，并在合同到期后不再續(xù)簽。（一）強(qiáng)化黨委、政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。柳泉鎮(zhèn)要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步強(qiáng)化黨委、政府安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，明確各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任。要加強(qiáng)一線安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，要在提高監(jiān)管能力和方法上下工夫，制定專門(mén)的檢查方案且不宜過(guò)分依賴專家，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的督促指導(dǎo)和監(jiān)督管理。（二）強(qiáng)化行業(yè)主管部門(mén)監(jiān)管責(zé)任。區(qū)應(yīng)急管理等部門(mén)要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治的要求，對(duì)所有關(guān)停企業(yè)特別是重點(diǎn)化工企業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分研判，針對(duì)排查暴露出來(lái)的問(wèn)題，找準(zhǔn)解決問(wèn)題的根本性措施，精準(zhǔn)施策。落實(shí)監(jiān)管部門(mén)24小時(shí)值班制度，加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)駐廠監(jiān)管的督導(dǎo)，堅(jiān)持部門(mén)駐廠監(jiān)管與專家駐廠監(jiān)管相結(jié)合，嚴(yán)格審核停產(chǎn)和拆除方案，實(shí)施精準(zhǔn)監(jiān)管。（三）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。宏達(dá)化工必須全面落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任主體責(zé)任，科學(xué)制定從主要負(fù)責(zé)人到一線從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制。加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)制度的落實(shí)與管理，完善各類現(xiàn)場(chǎng)處置預(yù)案及帶班人員應(yīng)急處置管理制度，加強(qiáng)全員應(yīng)急處置演練，提高全員防護(hù)能力。加強(qiáng)從業(yè)人員崗位技能及安全教育培訓(xùn)，做到持證上崗，有崗必有責(zé)，切實(shí)提高從業(yè)人員安全意識(shí)、守法意識(shí)、應(yīng)急技能和反“三違”的自覺(jué)性。圍繞“ 一必須五到位”要求，建立健全自我約束、持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)生機(jī)制。推進(jìn)“標(biāo)準(zhǔn)化管理+風(fēng)險(xiǎn)管控+隱患排查”三位一體的管理模式，推動(dòng)企業(yè)從生產(chǎn)源頭建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和長(zhǎng)效化的全過(guò)程安全管理機(jī)制。要進(jìn)一步完善拆除方案，委托專家或第三方技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)拆除方案進(jìn)行評(píng)審，提出全面的、切實(shí)可行的對(duì)策措施。要加強(qiáng)拆除過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)管控及隱患排查治理工作，確保企業(yè)關(guān)停期間安全可控。“8·27”一般火災(zāi)事故調(diào)查組
