2022年8月27日5時20分許，銅山縣宏達精細化工廠三氯化磷車間在停產(chǎn)關閉期間，黃磷泄漏發(fā)生火災，三氯化磷車間操作工王某某、李某某在處置過程中造成不同程度燒傷，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。事故造成直接經(jīng)濟損失約600萬元。2022年9月3日16時15分許，市應急管理局、銅山區(qū)政府在今日頭條發(fā)現(xiàn)輿情“徐州發(fā)生生產(chǎn)安全事故致二人死亡”，第一時間分別安排市局危化處、銅山區(qū)應急管理局赴現(xiàn)場核實事故情況,并分別向市委市政府、區(qū)委區(qū)政府進行了報告。市委、市政府主要領導批示要求銅山區(qū)落實屬地責任，做好善后工作，查明事故原因，嚴肅依法處理。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》，經(jīng)區(qū)政府批準，于2022年9月5日成立了銅山縣宏達精細化工廠“8·27”一般火災事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組由區(qū)應急局、公安局、總工會、消防救援大隊、柳泉鎮(zhèn)等部門和單位派員組成，并邀請銅山區(qū)紀委監(jiān)委派員參加，同時邀請有關專家參與事故調查。事故調查組堅持科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、綜合分析和專家組論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范措施?，F(xiàn)將事故調查情況報告如下：銅山縣宏達精細化工廠(以下簡稱宏達化工)，位于江蘇省徐州市銅山區(qū)柳泉鎮(zhèn)大馮村；統(tǒng)一社會代碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；類型：個人獨資企業(yè)；法定代表人：馬某某；成立日期：2001年05月22日；員工XXX人，占地面積65000平方米；主要從事醫(yī)藥中間體、新能源新材料產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)和銷售，經(jīng)營范圍：三氯化磷、五氯化磷、氧氯化磷、亞磷酸三乙酯、亞磷酸制造、銷售、化工原料銷售；登記機關：銅山區(qū)市場監(jiān)督管理局，發(fā)證日期：2019年12月31日。三氯化磷車間操作工王某某、李某某未經(jīng)安全技術培訓考核合格，未取得特種作業(yè)操作證（氯化工藝作業(yè)）。8月25日停產(chǎn)后，包括二人在內的操作工工作內容由操作轉為巡查。江蘇創(chuàng)新安全檢測評價有限公司(以下簡稱創(chuàng)新安評公司)，位于江蘇省徐州市鼓樓區(qū)拾屯鎮(zhèn)九里區(qū)政府后側；統(tǒng)一社會信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；類型：有限責任公司；法定代表人：趙某某；成立日期：2003年02月28日。經(jīng)營范圍：許可項目：安全評價服務；放射衛(wèi)生技術服務；醫(yī)療服務；檢驗檢測服務；安全生產(chǎn)檢驗檢測；職業(yè)衛(wèi)生技術服務；室內環(huán)境檢測；建筑工程設計；職業(yè)中介活動；一般項目：技術服務、技術開發(fā)、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；環(huán)境保護監(jiān)測；生態(tài)資源檢測；消防技術服務；安全技術防范系統(tǒng)設計施工服務；水環(huán)境污染防治服務；水污染治理；土壤環(huán)境污染防治服務；工程和技術研究和試驗發(fā)展；社會穩(wěn)定風險評估；環(huán)保咨詢服務；規(guī)劃設計管理；噪聲與振動控制服務；室內空氣污染治理；大氣污染治理。登記機關：徐州市行政審批局，發(fā)證日期：2021年07月14日。2022年4月26日，銅山區(qū)應急管理局與創(chuàng)新安評公司簽訂技術服務合同，以政府購買服務的方式委托創(chuàng)新安評公司在銅山區(qū)范圍內的企業(yè)開展安全檢查、專家駐廠監(jiān)管等安全技術服務。2022年5月，針對宏達化工關閉搬遷期間監(jiān)管問題，創(chuàng)新安評公司制定了銅山區(qū)重點危險化學品企業(yè)駐廠監(jiān)管方案，明確了常態(tài)化駐廠監(jiān)管，派駐2名專家24小時輪流駐廠開展服務，主要職責是開展隱患排查并督促整改、參與指導企業(yè)應急預案演練、參與專項檢查工作、幫助完善檔案臺賬資料等。2022年8月26日晚11點45分許，三氯化磷車間操作工王某某、李某某與中班人員進行了交接班，負責對液氯罐區(qū)及三氯化磷車間進行巡查。2022年8月27日晨5時20分許，王某某、李某某巡查至三氯化磷車間二樓，發(fā)現(xiàn)2#黃磷計量罐（V102B）黃磷水封水液位計玻璃管下端部閥門連接處，出現(xiàn)黃磷泄漏著火。王某某通過對講機向當天帶班領導陳某某報告火情，同時和李某某一起使用車間二層4#黃磷計量罐北側工藝循環(huán)冷卻水接管進行滅火。陳某某接到王某某火情報告后,立即趕到三氯化磷車間參與滅火。陳某某正要拔掉滅火器栓進行滅火時，2#黃磷計量罐上部視鏡玻璃突然破裂，熔融的液態(tài)黃磷從計量罐上部視鏡孔涌出，濺到王某某、李某某二人身上，黃磷自燃造成二人身上起火，黃磷流淌至附近地面上，地面上形成流淌火。陳某某立即用滅火器為二人滅火，滅火器未能有效撲滅，遂改用水管把二人身上的黃磷沖掉，將王某某、李某某身上的火撲滅，李某某自行下樓，王某某則由陳某某背負到車間南側的路上等待救援。事故發(fā)生后，陳某某、創(chuàng)新安評公司駐廠專家鄧某某分別奔赴事故現(xiàn)場進行應急處置。陳某某參與滅火救人時，鄧某某于5時33分向宏達化工總經(jīng)理劉某匯報了火災情況,并根據(jù)劉某的安排分別撥打了119消防救援電話和120急救電話，隨后通知應急小組人員到廠救援。劉某在趕往現(xiàn)場的途中向宏達化工法定代表人馬某某報告了火災情況。馬某某安排劉某積極組織救援，他本人直接趕到中國人民解放軍陸軍第七十一集團軍醫(yī)院（以下簡稱七十一集團軍醫(yī)院）準備聯(lián)系后續(xù)醫(yī)療救治事宜。在119消防車到來之前，宏達化工已組織人員將事故現(xiàn)場的余火撲滅。120救護車到達后，陳某某安排到廠的清潔工王某華等人將王某某送上救護車，并護送到七十一集團軍醫(yī)院，李某某則由宏達化工的車輛送至七十一集團軍醫(yī)院搶救。依據(jù)七十一集團軍醫(yī)院病員搶救記錄，王某某屬于三度燒傷，于8月27日08時05分搶救無效，呼吸及心搏驟停。李某某屬于體表大于90%燒傷，呼吸道燒傷，于8月29日02時25分搶救無效死亡。2022年8月27日事故發(fā)生后，宏達化工主要負責人馬某某、劉某沒有按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規(guī)定向區(qū)應急管理局進行報告。2022年9月3日輿情出現(xiàn)后，區(qū)應急管理局立即安排專人趕到宏達化工進行核查。經(jīng)反復詢問查證，馬某某、劉某承認了在8月27日發(fā)生的火災事故中，有2人被燒傷先后死亡的事實。2022年8月27日5時許，2#黃磷計量罐（V102B）水封液位計玻璃管密封失效，黃磷泄漏著火。當班工人王某某、李某某沒有及時開啟黃磷計量罐的回流閥，使用水帶滅火，致使受熱的黃磷計量罐玻璃視鏡冷激破裂，液態(tài)黃磷從計量槽中涌出，噴濺到二人身上著火。(1)沒有嚴格按照停產(chǎn)方案實施停車，工藝管理疏漏，當班操作工王某某、李某某在停產(chǎn)前對2#黃磷計量罐最后一次的進料量超過工藝指標要求,且氯氣用完后沒有及時將超量黃磷退回至黃磷池。(2)企業(yè)對從業(yè)人員安全教育不到位。主要負責人教育培訓合格證過期。生產(chǎn)過程涉及危險化工工藝的投料操作，使用無特種作業(yè)資格證的王某某、李某某實施操作上料。(3)黃磷泄漏現(xiàn)場處置方案應急演練流于形式。王某某、李某某在應急處置過程中沒有穿戴個體防護用品，且處置不當。(4)企業(yè)隱患排查制度沒有嚴格落實，設備維護保養(yǎng)不及時、不到位。(5)企業(yè)主要負責人工作失職，對企業(yè)安全生產(chǎn)管理失管失察,且瞞報生產(chǎn)安全事故。履行約定的安全監(jiān)管技術服務不到位。安排的駐廠專家對宏達化工存在的安全風險研判不到位，缺少得力的防范措施，督促指導救援不到位。負有安全監(jiān)管職責的區(qū)監(jiān)管部門及屬地政府未能有效發(fā)揮指導督促、監(jiān)督管理作用，對重點化工企業(yè)關停期間監(jiān)管不到位。(1)銅山區(qū)應急管理局。對重點關停企業(yè)監(jiān)管安排不精準，對重點企業(yè)的崗位職責履行情況檢查不到位，沒有發(fā)現(xiàn)宏達化工主要負責人及相關人員無資格證的問題。日常檢查中未注重對企業(yè)應急處置能力、安全生產(chǎn)制度落實情況的檢查。(2)柳泉鎮(zhèn)人民政府。落實屬地管理責任不到位，對重點關停企業(yè)加強安全生產(chǎn)管理指導不力。(3)柳泉鎮(zhèn)安監(jiān)辦。存在安監(jiān)人員負責其他工作的情況，不能有效發(fā)揮安全監(jiān)管職能；專業(yè)監(jiān)管能力不足，未能有效地發(fā)現(xiàn)問題。經(jīng)調查認定，這是一起發(fā)生在企業(yè)停產(chǎn)關閉期間，由于未嚴格落實停產(chǎn)方案，應急處置不當，安全生產(chǎn)責任不落實，安全管理不到位而導致的一般火災事故。1.王某某，宏達化工三氯化磷車間班長、操作工。無特種作業(yè)資格證（氯化工藝作業(yè)），違章作業(yè)，導致黃磷泄漏，應急處置能力差，沒有做好個人防護，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于王某某在事故中死亡，建議不予追究其責任。2.李某某，宏達化工三氯化磷車間操作工。無特種作業(yè)資格證（氯化工藝作業(yè)），違章作業(yè)，導致黃磷泄漏，應急處置能力差，沒有做好個人防護，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于李某某在事故中死亡，建議不予追究其責任。1.劉某，宏達化工總經(jīng)理。安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證過期，工作失職，對企業(yè)安全生產(chǎn)管理失管失察，未嚴格落實停產(chǎn)方案，瞞報生產(chǎn)安全事故。2.陳某某，宏達化工生產(chǎn)廠長兼三氯化磷車間主任，事發(fā)時帶班領導。工作嚴重失職失察；安全隱患沒有及時發(fā)現(xiàn)，設備維護不到位；應急處置不當，盲目組織施救。1.馬某某，宏達化工法定代表人。瞞報生產(chǎn)安全事故，履行安全生產(chǎn)法定職責不到位,對企業(yè)安全生產(chǎn)管理失管失察。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條之規(guī)定，建議由銅山區(qū)應急管理局對其依法依規(guī)處罰。2.馮某某，宏達化工安全總監(jiān)。履行職責不到位，對工人教育培訓不到位，隱患排查不到位。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由銅山區(qū)應急管理局對其依法依規(guī)處罰。3.鄧某某，創(chuàng)新安評公司駐廠專家。對宏達化工存在的安全風險研判不到位，缺少得力的防范措施，督促指導救援不到位。建議由創(chuàng)新安評公司對其依規(guī)處罰。對于在事故調查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關部門的公職人員履職方面的問題及相關材料，已按規(guī)定移送區(qū)紀檢監(jiān)察機關。對有關人員的黨紀政務處理意見，由區(qū)紀檢監(jiān)察機關提出。1.宏達化工，主要負責人履職不力，教育培訓不到位，應急救援演練流于形式，安全風險辨識管控不到位，瞞報生產(chǎn)安全事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條之規(guī)定，建議由銅山區(qū)應急管理局依法依規(guī)處罰。2.創(chuàng)新安評公司，未有效履行與銅山區(qū)應急管理局簽訂的《技術服務合同》義務，也未能嚴格按照銅山區(qū)重點危險化學品企業(yè)駐廠監(jiān)管方案的要求進行監(jiān)管，駐廠監(jiān)管不到位。建議由銅山區(qū)應急管理局依據(jù)《技術服務合同》約定處理，并在合同到期后不再續(xù)簽。（一）強化黨委、政府領導責任。柳泉鎮(zhèn)要認真吸取此次事故教訓，舉一反三，進一步強化黨委、政府安全生產(chǎn)領導責任，明確各級領導干部安全生產(chǎn)責任。要加強一線安全監(jiān)管隊伍建設，要在提高監(jiān)管能力和方法上下工夫，制定專門的檢查方案且不宜過分依賴專家，切實加強對安全生產(chǎn)工作的督促指導和監(jiān)督管理。（二）強化行業(yè)主管部門監(jiān)管責任。區(qū)應急管理等部門要嚴格按照安全生產(chǎn)專項整治的要求，對所有關停企業(yè)特別是重點化工企業(yè)存在的風險進行充分研判，針對排查暴露出來的問題，找準解決問題的根本性措施，精準施策。落實監(jiān)管部門24小時值班制度，加強對安全生產(chǎn)管理服務機構駐廠監(jiān)管的督導，堅持部門駐廠監(jiān)管與專家駐廠監(jiān)管相結合，嚴格審核停產(chǎn)和拆除方案，實施精準監(jiān)管。（三）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。宏達化工必須全面落實安全生產(chǎn)責任主體責任，科學制定從主要負責人到一線從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責任制。加強企業(yè)安全生產(chǎn)制度的落實與管理，完善各類現(xiàn)場處置預案及帶班人員應急處置管理制度，加強全員應急處置演練，提高全員防護能力。加強從業(yè)人員崗位技能及安全教育培訓，做到持證上崗，有崗必有責，切實提高從業(yè)人員安全意識、守法意識、應急技能和反“三違”的自覺性。圍繞“ 一必須五到位”要求，建立健全自我約束、持續(xù)改進的內生機制。推進“標準化管理+風險管控+隱患排查”三位一體的管理模式，推動企業(yè)從生產(chǎn)源頭建立標準化、規(guī)范化和長效化的全過程安全管理機制。要進一步完善拆除方案，委托專家或第三方技術服務機構對拆除方案進行評審，提出全面的、切實可行的對策措施。要加強拆除過程的風險管控及隱患排查治理工作，確保企業(yè)關停期間安全可控。
