2022年1月29日上午8時50分許，位于經(jīng)開區(qū)車城南路50號的武漢藍穎新能源有限公司發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成一名工人死亡，直接經(jīng)濟損失130萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號）和武漢市的有關(guān)規(guī)定，武漢經(jīng)開區(qū)管委會成立了由區(qū)應(yīng)急局、公安分局、區(qū)市場局、先進制造產(chǎn)業(yè)區(qū)管理辦公室、總工會等部門組成的武漢經(jīng)開區(qū)“1·29”事故調(diào)查組，對事故展開調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、人員詢問和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和事故責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本概況

???（一）事故發(fā)生單位情況

武漢藍穎新能源有限公司成立于1996年03月26日，注冊地址：武漢經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)；統(tǒng)一社會信用代碼：91420100616430375G；注冊資本：柒仟叁佰叁拾叁萬元整；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；營業(yè)期限：1996年03月26日至2046年03月25日；經(jīng)營范圍：熱力生產(chǎn)和供應(yīng)；生物質(zhì)致密成型燃料、活性炭、空氣凈化設(shè)備制造、批發(fā)兼零售；空調(diào)冷凍水供應(yīng)；合同能源管理；污水處理及再生利用；塑料板材及其制品、食品包裝容器具、塑料及紙制品、工業(yè)包裝用緩沖材料、保溫建筑材料、新型環(huán)保包裝材料生產(chǎn)、批發(fā)兼零售；林業(yè)病蟲害防治及疫木加工處理。（依法須經(jīng)審批的項目，經(jīng)相關(guān)部門審批后方可開展經(jīng)營活動）

（二）事故發(fā)生設(shè)備情況

?事故發(fā)生在公司鍋爐生產(chǎn)車間內(nèi)的1號鍋爐爐膛內(nèi)（鍋爐廠家：Name of Manufacturer ；產(chǎn)品名稱：SmokeTubeBoiler;型號：TDC-F 25；制造國：丹麥；制造日期：2016年9月29日。）鍋爐安裝單位：武漢勝強威凱環(huán)保鍋爐有限公司；監(jiān)檢單位：武漢市鍋爐壓力容器檢驗研究所；監(jiān)檢日期：2018年8月7日；2018年8月7日，武漢市鍋爐壓力容器檢驗研究所對事故鍋爐出具了《整裝鍋爐安裝監(jiān)督檢驗報告書》；報告編號：GAZ20180028-11。

二、事故發(fā)生經(jīng)過與事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年1月29日上午8時左右，武漢藍穎新能源有限公司鍋爐生產(chǎn)班班長張某安排工人王某、付某、朱某、莫某分組輪流進入已經(jīng)停爐的1號鍋爐爐膛內(nèi)進行清灰作業(yè)，第一組工人王某、付某于8時10分進入爐內(nèi)，8時40分左右第一組工人出來換第二組工人莫某、朱某作業(yè)，其中莫某進入爐膛內(nèi)登上鍋爐爐拱進行清灰作業(yè)，朱某在爐膛口進行輔助作業(yè)，8時55分作業(yè)，莫某所在的作業(yè)面爐拱突然垮塌，導(dǎo)致其從2.4米高的爐拱墜落至鍋爐爐排上。

（二）應(yīng)急救援情況

朱某聽到垮塌的聲音后，對鍋爐爐膛內(nèi)進行查看，發(fā)現(xiàn)莫某和垮塌的爐拱一起墜落至鍋爐爐排上，立即通知鍋爐班班長張某，張某到達現(xiàn)場后然后與朱某一同將莫某從鍋爐內(nèi)抬出，平放在地面，現(xiàn)場員工宋某撥打了120急救電話，救護車于上午9時20分左右到達事故現(xiàn)場將莫某送至武漢亞心總醫(yī)院進行救治，后經(jīng)搶救無效于上午10時20分宣布莫某死亡。員工宋某撥打110電話進行報案。

（三）死者基本情況

?????莫某，男，58歲，湖北省應(yīng)城市長江埠辦事處上莫村中莫灣人，武漢藍穎新能源有限公司輔工。

三、事故原因分析

事故調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，通過事故調(diào)查和分析，認為造成事故的原因如下：

（一）直接原因

該起事故的直接原因為鍋爐班班長張某安排人員進入鍋爐爐膛內(nèi)進行清灰作業(yè)前未對爐膛內(nèi)的危險因素進行辨識，未能及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患，未對工人強調(diào)作業(yè)注意事項；輔工莫某在未了解鍋爐爐拱承重的情況下攀爬至鍋爐爐拱進行清灰作業(yè)導(dǎo)致鍋爐爐拱坍塌是造成事故的直接原因。

（二）管理原因

武漢藍穎新能源有限公司：安全生產(chǎn)管理制度不健全，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)隱患排查治理體系不完善，公司法定代表人和安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)職責履職不到位。

四、事故性質(zhì)、事故責任區(qū)分及處理建議

經(jīng)調(diào)查認定，該事故是一起作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，安全教育不深入而引起的責任事故。依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，事故調(diào)查組建議對事故相關(guān)單位和人員處理如下：

1.莫某，武漢藍穎新能源有限公司輔工。安全意識淡薄，進入鍋爐爐膛未觀察周邊安全狀況，在未了解鍋爐爐拱承重的情況下攀爬至鍋爐爐拱進行清灰作業(yè)導(dǎo)致鍋爐爐拱坍塌發(fā)生事故，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究相關(guān)追責。

2.熊某，武漢藍穎新能源有限公司法定代表人。為公司安全生產(chǎn)主要負責人，安全生產(chǎn)管理責任落實不到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其實施行政處罰。

3.陳某，武漢藍穎新能源有限公司總經(jīng)理。為公司安全生產(chǎn)負責人，安全生產(chǎn)管理責任落實不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其實施行政處罰。

4.朱某，武漢藍穎新能源有限公司綜合部主管兼安全員。為公司安全生產(chǎn)管理人員，安全生產(chǎn)管理責任落實不到位，對事故的發(fā)生負有安全生產(chǎn)管理責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其實施行政處罰。

5.武漢藍穎新能源有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全生產(chǎn)責任制、安全管理制度不健全，對員工安全教育培訓(xùn)不到位，是事故的責任單位。以上事實違反了《安全生產(chǎn)法》第四條、第二十八條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四第（一）項的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其實施行政處罰。

6.武漢藍穎新能源有限公司“1·29”事故相關(guān)責任人員，建議由武漢藍穎新能源有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定進行處理。

對上述及其他相關(guān)責任人員按照公司內(nèi)部管理規(guī)定進行處理的，有關(guān)處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急局備案。

五、事故防范及整改措施

武漢藍穎新能源有限公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，查找管理上的薄弱環(huán)節(jié)及安全隱患，進一步強化管理，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，避免此類事故再次發(fā)生，現(xiàn)提出如下措施建議：

1、建立健全安全生產(chǎn)責任制，強化安全生產(chǎn)主體責任。要提高對安全生產(chǎn)工作的認識，建立健全公司安全生產(chǎn)責任制。要完善各項安全管理制度，修訂各崗位、設(shè)備操作規(guī)程，設(shè)立禁止項，并督促員工落實，強化生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理，加大巡查力度，建立隱患排查治理制度，定期開展全員反違章活動，及時糾正和查處作業(yè)人員“三違”行為，確保作業(yè)人員行為規(guī)范。通過建立全員、全過程、全方位的安全管理，實現(xiàn)員工無違章、現(xiàn)場無隱患、企業(yè)無事故。

2、加強安全教育培訓(xùn)，提高員工安全責任意識。要完善安全教育培訓(xùn)制度，制定年度安全教育培訓(xùn)計劃，嚴格落實新員工“三級”安全教育制度，加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和應(yīng)急處置能力，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，始終做到未經(jīng)安全培訓(xùn)或培訓(xùn)考核不合格人員，不得上崗作業(yè)，不斷提高施工人員安全意識，有效形成安全培訓(xùn)教育長效機制。

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????武漢經(jīng)開區(qū)“1·29”事故調(diào)查組

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