2022年8月9日9時(shí)16分左右，阿壩鋁廠電解車間發(fā)生一起生產(chǎn)安全觸電事故，造成1人死亡，1人受傷。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，縣人民政府依法成立了阿壩鋁廠“8·9”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），調(diào)查組由縣委常委、縣人民政府常務(wù)副縣長(zhǎng)覃治擔(dān)任組長(zhǎng)，縣應(yīng)急管理局局長(zhǎng)蔡代敏任副組長(zhǎng)，成員由縣應(yīng)急局、縣公安局、縣經(jīng)信局、縣綜合執(zhí)法局、縣人社局、縣總工會(huì)、縣消防救援大隊(duì)、漩口鎮(zhèn)等單位人員組成，并邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委、縣檢察院參加。為迅速查清事故原因，查明事故性質(zhì)和責(zé)任，調(diào)查組聘請(qǐng)四川煤礦安全監(jiān)察局安全技術(shù)中心對(duì)阿壩鋁廠“8·9”觸電事故技術(shù)原因進(jìn)行鑒定。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、人員詢問、查閱資料、技術(shù)鑒定、專家論證等，認(rèn)定了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問題提出了事故防范和整改措施建議，形成事故調(diào)查報(bào)告如下：

一、事故概況

（一）事故發(fā)生單位：阿壩鋁廠

????（二）事故發(fā)生時(shí)間：2022年8月9日9時(shí)16分左右

（三）事故發(fā)生地點(diǎn)：阿壩鋁廠電解車間回頭母線短路口

????（四）事故類別：觸電事故

????（五）事故等級(jí)：一般事故

????（六）事故傷亡情況：此次事故共造成1人死亡（死者：黎敏，性別：男，身份證號(hào)碼：510181197111211317，住址：四川省都江堰市胥家鎮(zhèn)駕虹路1號(hào)）、1人受傷（傷者：王昌洪，性別：男，身份證號(hào)碼：513221198302150218，住址：四川省汶川縣漩口鎮(zhèn)宇宮廟村三組21號(hào)）。

（七）事故直接經(jīng)濟(jì)損失：315萬元

二、事故發(fā)生單位概況

阿壩鋁廠位于四川省阿壩州汶川縣漩口鎮(zhèn)，隸屬于重慶博賽礦業(yè)集團(tuán)公司，占地面積約270畝，現(xiàn)有職工914人，內(nèi)設(shè)電解車間、鑄造車間、動(dòng)力車間、陽(yáng)極組裝車間、生產(chǎn)保障車間、工藝車隊(duì)等16個(gè)部門，具備年產(chǎn)20萬噸電解鋁的生產(chǎn)能力。發(fā)生事故車間為電解車間，該車間共206臺(tái)電解槽，分四個(gè)工區(qū)。阿壩鋁廠設(shè)置有兩條220kV進(jìn)線輸電線路，其中一條220kV山圣線，另外一條220kV水圣線，正常條件下雙條線路閉環(huán)運(yùn)行，進(jìn)入站內(nèi)由GIS組合開關(guān)分別控制，分為12個(gè)間隔，2臺(tái)20000kVA動(dòng)力變壓器為全廠各車間提供動(dòng)力用電。5套整流機(jī)組分別由調(diào)壓變壓器、整流變壓器、10臺(tái)整流柜組成。調(diào)壓變壓器容量71000kVA，額定電壓220kV/110kV、輸出相電流379A；整流變壓器容量71000kVA，額定電壓110kV，輸出相電流379A，二次側(cè)額定電壓724.9V；整流柜額定電壓850V，額定電流50000A。10臺(tái)整流柜并列運(yùn)行，通過直流大母排給電解槽提供直流電。直流大母排匯總端尺寸為：正、負(fù)極由單片（550×220mm，10片）匯總焊接組成一極。由正極母線供給電解一工區(qū)、電解三工區(qū)、電解四工區(qū)、電解二工區(qū)，再回到負(fù)極母線。

三、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年8月9日上午8時(shí)30分班前會(huì)結(jié)束后，阿壩鋁廠電解車間維修副工段長(zhǎng)謝建軍更換完工作服后到電解車間開展日常巡查；8時(shí)50分左右，謝建軍發(fā)現(xiàn)電解車間回頭母線短路口有異常（面對(duì)短路口，負(fù)極母線端頭從南到北數(shù)第三組端頭和軟母線的連接處有閃爍的亮光），謝建軍用對(duì)講機(jī)通知維修班班長(zhǎng)蔣倫伍和王昌洪前去檢查。9時(shí)10分左右接到通知后，蔣倫伍、王昌洪、康建偉、劉斌、黎敏五人陸續(xù)走到2055電解槽所在的平臺(tái)處（平臺(tái)在車間三樓）。蔣倫伍、康建偉、劉斌在三樓更換壓縮空氣氣管，王昌洪和黎敏從三樓下到二樓回頭母線短路口處的平臺(tái)；因未帶工具，蔣倫伍、康建偉負(fù)責(zé)整理壓縮空氣氣管帶，劉斌騎車前去拿工具；隨后，蔣倫伍、康建偉從旁邊多功能維修工處借了兩把扳手，合作完成壓縮空氣氣管更換后，康建偉從三樓下到二樓的樓層轉(zhuǎn)角處，擬詢問王昌洪、黎敏是否需要工具；康建偉看到王昌洪在回頭母線處清理灰塵，黎敏蹲在回頭母線短路口旁邊的回頭母線上檢查。9時(shí)16分左右，回頭母線短路口處突然產(chǎn)生電弧發(fā)生燃爆，并發(fā)出砰砰的響聲。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，阿壩鋁廠負(fù)責(zé)人第一時(shí)間將事故發(fā)生情況上報(bào)縣委、縣人民政府及相關(guān)部門，請(qǐng)求消防、醫(yī)院進(jìn)行救援，事故受傷人員王昌洪立即送往阿壩州林業(yè)中心醫(yī)院進(jìn)行治療。消防人員趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援，進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)一名人員，經(jīng)確認(rèn)，為阿壩鋁廠職工黎敏，已經(jīng)死亡。

四、事故原因分析

（一）直接原因

經(jīng)事故調(diào)查組和專家調(diào)查認(rèn)定，事故發(fā)生的直接原因是：

1.阿壩鋁廠電解車間回頭母線短路口缺乏維護(hù)和監(jiān)測(cè)，回頭母線短路口絕緣罩和絕緣隔板未按照《電力安全工作規(guī)程 發(fā)電廠和變電站電氣部分》GB26860-2011表E.1“絕緣安全工器具實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目、周期和要求規(guī)定絕緣罩和絕緣隔板試驗(yàn)周期為1年”的規(guī)定進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)和按期檢測(cè)，絕緣罩和絕緣隔板的絕緣強(qiáng)度降低，導(dǎo)致線路發(fā)生短路，產(chǎn)生電弧。

2.電解車間的維修班人員未按照《鋁電解安全生產(chǎn)規(guī)范》GB29741-2013 第3.5.11條的規(guī)定，在未停電且未做安全防范相關(guān)措施的情況下，違章進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢查，造成人員傷亡。

（二）間接原因

1.安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位

未將電解車間回頭母線納入企業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控。

2.安全生產(chǎn)隱患排查不到位

（1）長(zhǎng)期未對(duì)電解車間回頭母線開展隱患排查；

（2）平時(shí)隱患排查未發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)和周邊回頭母線上堆積的大量粉塵；

（3）電解車間回頭母線短路口缺乏維護(hù)和監(jiān)測(cè)。

3.安全教育培訓(xùn)不到位

（1）維修人員在維護(hù)檢修設(shè)備時(shí)，在未關(guān)閉設(shè)備能源開關(guān)前進(jìn)入維修現(xiàn)場(chǎng)；

（2）維修人員未取得電工作業(yè)人員操作證，進(jìn)入帶電施工區(qū)域開展施工作業(yè)。

五、事故性質(zhì)

????經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組在認(rèn)真分析事故原因、性質(zhì)的基礎(chǔ)上，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理意見：

（一）對(duì)事故企業(yè)有關(guān)責(zé)任人的處理建議

1.黎敏，男，阿壩鋁廠電解車間維修工。黎敏未取得電工作業(yè)人員操作證違章進(jìn)入帶電施工區(qū)域開展施工作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，黎敏違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條第一款、第五十七條、第五十八條的規(guī)定，在此次事故中負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在此次事故中死亡，免予追究。

2.王昌洪，男，阿壩鋁廠電解車間維修班副班長(zhǎng)。王昌洪未取得電工作業(yè)人員操作證違章進(jìn)入帶電施工區(qū)域開展施工作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，王昌洪違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條第一款、第五十七條、第五十八條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定，此事故為一般事故，經(jīng)調(diào)查不構(gòu)成犯罪，建議由阿壩鋁廠依照有關(guān)規(guī)章制度對(duì)王昌洪給予批評(píng)教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。

3.謝建軍，男，阿壩鋁廠電解車間維修副工段長(zhǎng)。謝建軍在發(fā)現(xiàn)異常后，未及時(shí)向上級(jí)管理人員匯報(bào)，安排未取得電工作業(yè)人員操作證人員進(jìn)入帶電施工區(qū)域開展施工作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，謝建軍違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條、第五十九條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定，此事故為一般事故，經(jīng)調(diào)查不構(gòu)成犯罪，建議由阿壩鋁廠依照有關(guān)規(guī)章制度對(duì)謝建軍給予批評(píng)教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。

4.李偉，男，阿壩鋁廠電解車間副主任。李偉對(duì)電解車間安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位、隱患排查治理不到位、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，對(duì)電解車間維修工作人員未取得電工作業(yè)人員操作證進(jìn)入帶電施工區(qū)域開展施工作業(yè)行為失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條第一款第（一）（二）（三）（五）（六）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，此事故為一般事故，經(jīng)調(diào)查不構(gòu)成犯罪，建議由汶川縣綜合行政執(zhí)法局對(duì)李偉暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，按照相關(guān)法律規(guī)定作出行政處罰。

5.郝林，男，阿壩鋁廠安全環(huán)保科科長(zhǎng)。郝林對(duì)阿壩鋁廠安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位、隱患排查治理不到位、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條第一款第（一）（二）（三）（五）（六）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，此事故為一般事故，經(jīng)調(diào)查不構(gòu)成犯罪，建議由汶川縣綜合行政執(zhí)法局對(duì)郝林作出暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，按照相關(guān)法律規(guī)定作出行政處罰。

6.崔根群，男，阿壩鋁廠黨委書記、分管安全副廠長(zhǎng)。崔根群對(duì)安全環(huán)?？崎_展安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位、隱患排查治理不到位、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位行為失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條第一款第（一）（二）（三）（五）（六）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，此事故為一般事故，經(jīng)調(diào)查不構(gòu)成犯罪，建議由汶川縣綜合行政執(zhí)法局對(duì)崔根群作出暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，按照相關(guān)法律規(guī)定作出行政處罰。

7.王慶烜，男，阿壩鋁廠分管生產(chǎn)副廠長(zhǎng)。王慶烜對(duì)電解車間安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位、隱患排查治理不到位、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位行為失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條第一款第（一）（二）（三）（五）（六）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，此事故為一般事故，經(jīng)調(diào)查不構(gòu)成犯罪，建議由汶川縣綜合行政執(zhí)法局對(duì)王慶烜作出暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，按照相關(guān)法律規(guī)定作出行政處罰。

8.許亨權(quán)，男，阿壩鋁廠廠長(zhǎng)，法定代表人，負(fù)責(zé)全廠一切事宜。許亨權(quán)督促、落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，履行職責(zé)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條第一款第（一）（二）（三）（四）（五）項(xiàng)、第四十一條第一款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，此事故為一般事故，經(jīng)調(diào)查不構(gòu)成犯罪，建議由汶川縣綜合行政執(zhí)法局對(duì)許亨權(quán)進(jìn)行誡勉談話，按照相關(guān)法律規(guī)定作出行政處罰。

(二)對(duì)涉事企業(yè)的處理建議

阿壩鋁廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位、隱患排查治理不到位、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第三十條第一款、第三十五條、第三十六條第二款、第四十一條第一款第二款、第四十四條第一款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款的規(guī)定，建議由汶川縣綜合行政執(zhí)法局按照相關(guān)法律規(guī)定從重對(duì)阿壩鋁廠作出行政處罰。

????七、事故防范和整改措施

（一）牢固樹立紅線意識(shí)，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，提高企業(yè)安全管理能力，加強(qiáng)安全考核，落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。

（二）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控。要牢固樹立安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，建立健全風(fēng)險(xiǎn)管控體系，認(rèn)真辨識(shí)各作業(yè)場(chǎng)所、各個(gè)作業(yè)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)，并采取切實(shí)有效措施管控風(fēng)險(xiǎn)。

（三）加強(qiáng)隱患排查。阿壩鋁廠應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。全面落實(shí)班、組長(zhǎng)的安全崗位職責(zé)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，加大現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)查“三違”行為。

（四）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。針對(duì)本次事故，組織全廠職工開展一次事故反思教育，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)；認(rèn)真分析全廠在安全教育培訓(xùn)工作中存在的問題和不足，采取切實(shí)有效措施開展職工安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員技術(shù)素質(zhì)、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力；加強(qiáng)安全文化建設(shè)，嚴(yán)厲打擊“三違”行為，營(yíng)造不敢違、不想違、不愿違的安全氛圍，牢固樹立“生命至上、安全第一”的思想。

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附件：1.阿壩鋁廠“8·9”事故調(diào)查組成員名單

2.鑒定組專家名單

3.相關(guān)法律條款? ? ? ? ?

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