2022年10月17日10時(shí)左右，在寶山區(qū)飛云路28號(hào)上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰緝?nèi)發(fā)生一起起重傷害事故，導(dǎo)致1名工人死亡。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）《上海市安全生產(chǎn)條例》和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，成立了由寶山區(qū)應(yīng)急管理局、寶山區(qū)公安分局、寶山區(qū)總工會(huì)、羅涇鎮(zhèn)人民政府等單位組成的事故調(diào)查組?，F(xiàn)將事故調(diào)查、分析等情況報(bào)告如下：

    一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.事故發(fā)生單位：上海善鋁環(huán)?？萍?/span>有限公司

上海善鋁環(huán)?？萍?/span>有限公司成立于2016年7月13日；企業(yè)類(lèi)型：有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資）；法定代表人：向陽(yáng)；住所：上海市寶山區(qū)滬樊路53號(hào)8幢；經(jīng)營(yíng)期限：2016年7月13日至2026年7月12日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310113MA1GKNQE5N; 證照編號(hào)：13000000201607130588；經(jīng)營(yíng)范圍：從事環(huán)保、機(jī)電、電子、化工技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)；環(huán)保設(shè)備、機(jī)電設(shè)備、化工設(shè)備、自動(dòng)化控制系統(tǒng)設(shè)備、電子設(shè)備、五金交電、儀器儀表、潤(rùn)滑油、化妝品、化工產(chǎn)品（除危險(xiǎn)化學(xué)品、監(jiān)控化學(xué)品、煙花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化學(xué)品）銷(xiāo)售?！疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

2.廠房出租單位：上海善是科技有限公司

上海善是科技有限公司成立于2005年9月26日；企業(yè)類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：許芳；住所：上海市寶山區(qū)滬太路8885號(hào)6幢B3103室；經(jīng)營(yíng)期限：2005年9月26日至2045年9月25日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913101147811085587; 經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；化工產(chǎn)品銷(xiāo)售（不含許可類(lèi)化工產(chǎn)品）；耐火材料銷(xiāo)售；電子產(chǎn)品銷(xiāo)售；五金產(chǎn)品零售；儀器儀表銷(xiāo)售；潤(rùn)滑油銷(xiāo)售；化妝品銷(xiāo)售；工業(yè)自動(dòng)控制系統(tǒng)裝置銷(xiāo)售；電子、機(jī)械設(shè)備維護(hù)（不含特種設(shè)備）；工業(yè)工程設(shè)計(jì)服務(wù)；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)；信息系統(tǒng)集成服務(wù)；貨物進(jìn)出口；技術(shù)進(jìn)出口（除依法經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

3.勞務(wù)派遣單位：上海檜晶企業(yè)發(fā)展有限公司

上海檜晶企業(yè)發(fā)展有限公司成立于2022年3月21日；企業(yè)類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：陳勝；住所：上海市寶山區(qū)地杰路58號(hào)1幢1層A區(qū)062室；營(yíng)業(yè)期限：2022年3月21日至2042年3月20日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310113MA7KL7HMXQ; 證照編號(hào)：13000000202203210482；經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目：勞務(wù)派遣服務(wù)；建設(shè)工程施工；建筑勞務(wù)分包。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）

一般項(xiàng)目：人力資源服務(wù)（不含職業(yè)中介活動(dòng)、勞務(wù)派遣服務(wù)）；企業(yè)管理；物業(yè)管理；信息咨詢服務(wù)（不含許可類(lèi)信息咨詢服務(wù)）；普通貨物倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)（不含危險(xiǎn)化學(xué)品等需許可審批的項(xiàng)目）；生產(chǎn)線管理服務(wù)；家政服務(wù)；裝卸搬運(yùn)；包裝服務(wù)；園林綠化工程施工；供應(yīng)鏈管理服務(wù)；小微型客車(chē)租賃經(jīng)營(yíng)服務(wù)；停車(chē)場(chǎng)服務(wù)。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

（二）廠房租賃關(guān)系

2022年9月20日，上海善是科技有限公司與其全資子公司上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰竞炗喿赓U協(xié)議，上海善是科技有限公司將上述廠房租賃給上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰?，租金按照1.35元/平/天計(jì)算，租期自2022年10月25日起至2027年10月25日止。

（三）勞務(wù)外包及用工關(guān)系

2021年5月18日，上海善鋁環(huán)保科技有限公司和上海眾直企業(yè)服務(wù)外包中心簽訂外包服務(wù)合同，由上海眾直企業(yè)服務(wù)外包中心派遣工人前往上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰竟ぷ鳎嚓P(guān)工人與上海眾直企業(yè)服務(wù)外包中心簽訂勞動(dòng)合同，外包服務(wù)合同期限自從2021年5月18日起至2022年5月17日止，在雙方無(wú)異議的情況下自動(dòng)延長(zhǎng)一年。

上海眾直企業(yè)服務(wù)外包中心法人陳勝在與上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰竞炗喭獍?wù)合同后，用自己名下另一家公司：上海檜晶企業(yè)發(fā)展有限公司與工人簽訂勞動(dòng)合同，并將工人派遣至上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰荆w云路28號(hào)）工作。

（四）企業(yè)生產(chǎn)情況

上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰局饕a(chǎn)全自動(dòng)一次、二次鋁灰處理設(shè)備及除塵器，現(xiàn)有員工70人，年產(chǎn)鋁灰處理設(shè)備60臺(tái)、除塵器30臺(tái)。飛云路28號(hào)新租賃廠房目前有員工15人，主要從事二次鋁灰無(wú)害化處理設(shè)備的生產(chǎn)工作。

（五）涉事設(shè)備情況

2號(hào)廠房?jī)?nèi)設(shè)有兩臺(tái)橋式起重機(jī)，由衛(wèi)華集團(tuán)有限公司生產(chǎn)制造，使用單位為上海金漾電氣自動(dòng)化有限公司使用，廠房租賃協(xié)議約定交由上海善是科技有限公司使用，后上海善是科技有限公司將設(shè)備再隨租賃協(xié)議交由上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰臼褂谩膳_(tái)橋式起重機(jī)均為電動(dòng)單梁起重機(jī)，設(shè)備型號(hào)為LD100t-22.5mA4，其中涉事起重機(jī)使用登記證編號(hào)為重滬BS8451，最大起重量為5噸，跨度為22.5米，由上海市寶山區(qū)特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所于2021年12月28日檢驗(yàn)合格，并出具檢驗(yàn)報(bào)告，下次檢驗(yàn)日期為2023年12月，報(bào)告編號(hào)為QD2021-02750-12。

涉事掛鉤為兩個(gè)L型起重用鉗，最大起重量為1噸。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援情況

2022年10月19日11時(shí)，區(qū)應(yīng)急局接羅涇鎮(zhèn)應(yīng)急管理中心事故信息報(bào)告：2022年10月17日，位于寶山區(qū)飛云路28號(hào)上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰緝?nèi)發(fā)生一起起重傷害事故。接報(bào)后，我局立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，會(huì)同區(qū)公安分局、羅涇鎮(zhèn)人民政府趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。

2022年10月17日上午，位于飛云路28號(hào)上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰緝?nèi)，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人鄭某某根據(jù)廠長(zhǎng)郭某的要求，安排工人韋某某、黃某某為未加工完成的一臺(tái)鋁灰處理設(shè)備底座找平，韋某某把吊在行車(chē)上的兩個(gè)掛鉤（L型起重用鉗）抵在底座H型鋼同側(cè)的上翼板下緣，站在掛鉤處正前方，使用地操遙控器操作行車(chē)，依靠吊鉤末端與H型鋼翼板之間的摩擦力將底座一側(cè)抬起，再將小鋼片墊在四方形底座的角上，通過(guò)不斷嘗試使底座處于水平狀態(tài)。當(dāng)日10時(shí)左右，韋某某在起吊底座過(guò)程中，其中一個(gè)掛鉤脫落彈出，擊中韋某某面部。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員撥打了120急救電話，救護(hù)車(chē)將韋某某送至羅店醫(yī)院搶救，后轉(zhuǎn)至寶鋼醫(yī)院，2022年10月18日11時(shí)35分，韋某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

事故發(fā)生后，上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰疚窗凑铡栋踩a(chǎn)法》第八十三條的相關(guān)規(guī)定及時(shí)向當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)匯報(bào)。

三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者：韋某某，男，云南省文山壯族苗族自治州人，系上海善鋁環(huán)保科技有限公司工人。

   （二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

 事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣162萬(wàn)元。

四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故發(fā)生在寶山區(qū)羅涇鎮(zhèn)飛云路28號(hào)。2022年10月17日10時(shí)左右，上海善鋁環(huán)保科技有限公司工人韋某某使用吊索具掛鉤（L型起重用鉗）在回轉(zhuǎn)爐底座鋼結(jié)構(gòu)上，遙控操作行車(chē)起吊，欲在底座下塞入鋼板墊片。在起吊過(guò)程中，吊索具掛鉤脫鉤并擊中韋某某面部。事故現(xiàn)場(chǎng)有兩臺(tái)卷?yè)P(yáng)機(jī)式行車(chē)，事故行車(chē)上掛有兩條鐵鏈，鐵鏈下端各掛有一個(gè)掛鉤，事故現(xiàn)場(chǎng)有未加工完成的回轉(zhuǎn)爐底座一臺(tái)，底座下塞有鋼質(zhì)墊片，底座周?chē)粲泄と?/span>韋某某使用的機(jī)械工具、行車(chē)遙控器、鋼質(zhì)墊片、手套、口罩、安全帽，口罩上沾有血跡。

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰?/span>工人韋某某在進(jìn)行起吊作業(yè)時(shí)使用不契合工況的掛鉤，導(dǎo)致在起吊過(guò)程中吊鉤與回轉(zhuǎn)爐底座間產(chǎn)生滑動(dòng)，進(jìn)而脫落彈出并擊中韋某某面部，導(dǎo)致其死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰?/span>工人韋某某，未經(jīng)地操作業(yè)人員培訓(xùn)，對(duì)起吊作業(yè)操作規(guī)范掌握不足，起吊作業(yè)時(shí)站位不當(dāng)，安全防范意識(shí)不強(qiáng)，未正確辨識(shí)使用不契合工況的掛鉤起吊底座的安全隱患。

2.上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰粳F(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人鄭某某，安排韋某某從事墊平底座工作時(shí)，未對(duì)起吊現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)和檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人的危險(xiǎn)操作行為。

3.上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰緩S長(zhǎng)郭某，未對(duì)起吊底座的操作要求和安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行安全教育和交底，未針對(duì)行車(chē)操作開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

4.上海善鋁環(huán)保科技有限公司法定代表人向陽(yáng)，未嚴(yán)格落實(shí)、執(zhí)行企業(yè)安全管理制度、完善企業(yè)管理規(guī)范，日常安全管理不嚴(yán)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)向安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)上報(bào)事故。

5.上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰?/span>安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不夠，未嚴(yán)格落實(shí)、執(zhí)行企業(yè)安全管理制度、完善企業(yè)管理規(guī)范，安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，對(duì)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)督促檢查不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工人危險(xiǎn)作業(yè)行為。

（三）事故性質(zhì)

    綜合上述分析，上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰?/span>“10·17”起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議

   （一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理意見(jiàn)

1.上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰?/span>工人韋某某，未經(jīng)地操作業(yè)人員培訓(xùn)，對(duì)起吊作業(yè)操作規(guī)范掌握不足，起吊作業(yè)時(shí)站位不當(dāng)，安全防范意識(shí)不強(qiáng)，未正確辨識(shí)使用不契合工況的掛鉤起吊底座的安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，因其在事故中已死亡，故不予追究。

2.上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰粳F(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人鄭某某，安排韋某某從事墊平底座工作時(shí)，未對(duì)起吊現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)和檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人的危險(xiǎn)操作行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰?/span>根據(jù)企業(yè)相關(guān)規(guī)定給予其相應(yīng)處理。

3.上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰緩S長(zhǎng)郭某，未對(duì)起吊底座的操作要求和安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行安全教育和交底，未針對(duì)行車(chē)操作開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議寶山區(qū)應(yīng)急管理局依法給予其行政處罰。

4.上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰痉ǘù砣讼蜿?yáng)，未嚴(yán)格落實(shí)、執(zhí)行企業(yè)安全管理制度、完善企業(yè)管理規(guī)范，日常安全管理不嚴(yán)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)向安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)上報(bào)事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議寶山區(qū)應(yīng)急管理局依法給予其行政處罰。

5.上海善鋁環(huán)保科技有限公司、上海檜晶企業(yè)發(fā)展有限公司應(yīng)依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定，對(duì)涉及本起事故的其他相關(guān)人員給予相應(yīng)的處理，處理結(jié)果書(shū)面上報(bào)寶山區(qū)應(yīng)急管理局。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)

上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰?/span>安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不夠，未嚴(yán)格落實(shí)、執(zhí)行企業(yè)安全管理制度、完善企業(yè)管理規(guī)范，安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，對(duì)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)督促檢查不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工人危險(xiǎn)作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議寶山區(qū)應(yīng)急管理局依法給予其行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1.上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰?/span>、上海檜晶企業(yè)發(fā)展有限公司應(yīng)按照“四不放過(guò)”的要求，召開(kāi)事故專(zhuān)題會(huì)議，通報(bào)事故情況，舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析事故原因，針對(duì)事故中暴露出的問(wèn)題，切實(shí)采取整改措施，防范事故再次發(fā)生。

2.上海善鋁環(huán)保科技有限公司應(yīng)加強(qiáng)隱患排查治理, 強(qiáng)化生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實(shí)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工人的專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)和安全交底，落實(shí)生產(chǎn)工具和勞保設(shè)備的投入與使用。

3.上海檜晶企業(yè)發(fā)展有限公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)工人的安全教育，提升工人的安全辨識(shí)意識(shí)和防范意識(shí)。

4.屬地人民政府應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、作業(yè)場(chǎng)所的安全監(jiān)管，督促企業(yè)依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)安全及整治措施，確保生產(chǎn)安全。

上海善鋁環(huán)保科技有限公司“10·17”起重傷害事故調(diào)查組

2022年12月12日