湖北省潛江新柳伍食品科技有限公司“5·20”窒息事故警示2023年5月20 日20時許，位于湖北省潛江市老新鎮(zhèn)的新柳伍食品科技有限公司（以下簡稱柳伍公司）發(fā)生一起氮氣窒息事故，造成1人死亡，18人受傷。 

一、事故單位基本情況

柳伍公司成立于2021年12月15日，注冊資本8000萬元，主要生產(chǎn)單凍蝦尾、調(diào)味蝦、蝦仁、淡水魚糜等產(chǎn)品。公司常年在職員工500余人，季節(jié)性用工高峰期達2800多人。

事故發(fā)生在蝦仁速凍車間，蝦仁速凍生產(chǎn)工藝主要包括原料蝦挑選、蒸煮、冷卻、整形、速凍、裝箱等6個工序。速凍工序是將整形后的半成品，輸送進液氮速凍機，超低溫液氮噴灑到半成品上，使半成品中心溫度迅速降至-18℃以下，凍結(jié)后輸出。

速凍車間現(xiàn)場照片 

二、事故發(fā)生經(jīng)過

5月20日，速凍車間進行蝦仁速凍作業(yè)，當班工作人員11人，其中車間負責人1人，進料口作業(yè)人員6人，出料口作業(yè)人員4人。

18時46分許，因部分作業(yè)人員反映車間溫度過低，車間負責人彭某漢將新風（空調(diào)）系統(tǒng)關(guān)閉。 

19時02分許，作業(yè)人員郭某華發(fā)現(xiàn)附近有員工暈倒，多名員工身體不適，打電話向人事主管楊某菊報告。楊某菊迅速組織救援，救出速凍車間10名作業(yè)人員后，參與救援人員中有8人出現(xiàn)身體不適，柳伍公司組織將身體不適人員送醫(yī)救治。

19時08分許，廠長羅某虎按下緊急停車按鈕，切斷液氮供應(yīng)。

19時10分許，維修主管田某華打開新風（空調(diào)）系統(tǒng)。 

19 時 18 分許，維修主管田某華組織清點人員時，未發(fā)現(xiàn)車間負責人彭某漢，再次組織人員搜救，在車間發(fā)現(xiàn)昏迷的彭某漢，迅速將其送醫(yī)救治，經(jīng)搶救無效死亡。

截至5月22日，已有6人康復(fù)出院、12人需留院觀察2-3天，無特殊情況可出院。 

三、事故直接原因初步分析

經(jīng)現(xiàn)場勘查、問詢了解，初步判斷：液氮噴灑系統(tǒng)可能出現(xiàn)電磁閥控制回路故障等異常，導致液氮過量噴灑，或因液氮速凍機排風系統(tǒng)排風不暢，未能及時排出低溫氮氣，大量氮氣逸散至速凍車間。同時，新風（空調(diào)）系統(tǒng)關(guān)閉，車間不能正常通風換氣，隨著車間內(nèi)氮氣越來越多，造成氧氣含量不足。具體原因有待進一步調(diào)查。 

四、事故初步暴露的主要問題

一是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實。

柳伍公司未嚴格落實液氮泄露風險管控措施，未編制有針對性的應(yīng)急預(yù)案并演練， 對新員工安全教育培訓流于形式。

二是現(xiàn)場負責人和作業(yè)人員安全意識淡薄。

作業(yè)現(xiàn)場負責人對安全操作規(guī)程不熟悉，違規(guī)關(guān)閉新風（空調(diào)）系統(tǒng)。在速凍間工作的10名受傷人員均為臨時抽調(diào)用工人員，對液氮速凍機安全風險不熟悉，出現(xiàn)異常情況不能正確處置。

三是氧氣監(jiān)測報警裝置形同虛設(shè)。

由于維護不到位，速凍車間兩臺氧氣監(jiān)測報警儀失效（氧氣濃度檢測結(jié)果一直顯示零，長期處于報警狀態(tài)），當車間作業(yè)現(xiàn)場氧氣含量不足時，未能發(fā)揮監(jiān)測報警作用。