中國(guó)石油化工股份有限公司茂名分公司“6.8”泄漏起火事故
2022年6月8日12時(shí)40分許，中國(guó)石油化工股份有限公司茂名分公司（以下簡(jiǎn)稱“茂名石化公司”)化工分部芳烴車間中間罐區(qū)的乙烯輸送泵發(fā)生泄漏起火事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失925.55萬(wàn)元。 事故有關(guān)情況 （一）事故責(zé)任單位情況 茂名石化公司，負(fù)責(zé)人:尹兆林，類型:股份有限公司分公司(上市、國(guó)有控股)；持有危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，證號(hào):粵茂?；鶾2021]0029號(hào)，有效期至2024年11月28日)始建于1955年5月，煉油加工能力1800萬(wàn)噸/年，乙烯生產(chǎn)能力100萬(wàn)噸/年。 （二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 2022年6月6日，鶴飛機(jī)械公司現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)服務(wù)人員鄒智森接到芳烴車間設(shè)備副主任林冠清電話，告知P-8000A泵出口閥氣動(dòng)馬達(dá)存在故障。6月7日上午約9時(shí)，林冠清帶領(lǐng)鄒智森進(jìn)入罐區(qū)對(duì)故障閥門進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)泵P-8000A的出口閥在氣動(dòng)操作模式下可全開，但無(wú)法關(guān)閉；手動(dòng)狀態(tài)可部分關(guān)閉。6月7日下午約15時(shí)，林冠清帶領(lǐng)鄒智森進(jìn)入罐區(qū)繼續(xù)調(diào)試該氣動(dòng)馬達(dá)，鄒智森指導(dǎo)華粵建安公司楊建偉、梁祺隆將該氣動(dòng)馬達(dá)從P-8000A泵的出口閥體拆下進(jìn)行清理后回裝，但仍未排除故障。當(dāng)晚，鄒智森與林冠清約定，于8日下午再處理。6月8日上午10時(shí)11分，化工分部生產(chǎn)調(diào)度通知芳烴車間開乙烯輸送泵P-8000S,經(jīng)跨線送2#中壓乙烯管網(wǎng)。11時(shí)28分許，芳烴車間設(shè)備員梁木健檢查P-8000S泵發(fā)現(xiàn)電機(jī)缺油并補(bǔ)油。11時(shí)52分08秒，梁木健、班長(zhǎng)蘇權(quán)萬(wàn)、班長(zhǎng)李強(qiáng)到現(xiàn)場(chǎng)啟動(dòng)P-8000S泵，泵開啟后發(fā)現(xiàn)機(jī)封密封油接頭有輕微泄.漏，11時(shí)52分36秒停泵，按照操作規(guī)程對(duì)泵體進(jìn)行泄壓處理后，交出待設(shè)備檢修。11時(shí)58分，林冠清進(jìn)入罐區(qū)，檢查P-8000S泵情況。12時(shí)25分，林冠清和梁木健在現(xiàn)場(chǎng)研究如何開啟備用泵P-8000A，因出口閥門氣動(dòng)馬達(dá)故障，無(wú)法滿足P-8000A泵的啟動(dòng)條件。12時(shí)30分左右，蘇權(quán)萬(wàn)、李強(qiáng)離開現(xiàn)場(chǎng)，吃午飯。12時(shí)33分，化工分部HSE總監(jiān)唐紅福進(jìn)入罐區(qū)查看現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況。12時(shí)36分至41分，梁木健等現(xiàn)場(chǎng)人員拆卸P-8000S泵出口閥門氣動(dòng)馬達(dá)的緊固螺栓(拉桿)。12時(shí)41分03秒，P-8000S泵出口閥處乙烯泄漏爆燃著火。12時(shí)41分，蘇權(quán)萬(wàn)、李強(qiáng)，聽到響聲，沖出辦公室進(jìn)行應(yīng)急處理，在罐區(qū)門口看到唐紅福受傷跑出裝置區(qū)。12時(shí)41分50秒，中控DCS儀表失靈，監(jiān)控信息失真。12時(shí)50分至19時(shí)08分，化工分部在運(yùn)行的12套裝置緊急停車。23時(shí)20分許，關(guān)閥斷料工藝處置成功，火勢(shì)開始減弱，轉(zhuǎn)入穩(wěn)定控制保護(hù)性燃燒。6月12日5時(shí)51分，帶壓開孔、帶壓封堵，重構(gòu)火炬系統(tǒng)成功，芳烴車間中間罐區(qū)明火全部熄滅，現(xiàn)場(chǎng)可燃?xì)怏w檢測(cè)正常，應(yīng)急搶險(xiǎn)結(jié)束。 事故原因分析 （一）直接原因 在茂名石化公司化工分部芳烴車間乙烯輸送泵P-8000S出口軌道球閥加裝氣動(dòng)馬達(dá)過(guò)程中，軌道球閥原有閥桿利用銅套壓蓋的防脫結(jié)構(gòu)被改為螺栓(拉桿)緊固的結(jié)構(gòu)。事發(fā)當(dāng)天芳烴車間外輸乙烯準(zhǔn)備過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)人員在管道帶壓狀況下，拆卸P-8000S泵出口軌道球閥氣動(dòng)馬達(dá)緊固螺栓(拉桿)，造成軌道球閥閥桿防脫功能失效，在閥門出入口壓差(4.069MPa)的作用下，軌道球閥出口密封失效，中壓乙烯瞬間逆向流入閥芯腔體推動(dòng)閥桿沖出脫落，大量乙烯通過(guò)閥桿安裝孔噴出，摩擦產(chǎn)生的靜電火花引發(fā)泄漏的乙烯爆燃，造成人員傷亡。 （二）間接原因 規(guī)章制度形同虛設(shè)，違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)。茂名石化公司未能依法督促公司從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對(duì)進(jìn)場(chǎng)作業(yè)的鶴飛機(jī)械公司和華粵建安公司人員安全交底不清，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除項(xiàng)目過(guò)程中的事故隱患2022年3月3日，在茂名石化公司林冠清現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)下，鶴飛機(jī)械公司技術(shù)人員胡正托指導(dǎo)華粵建安公司人員安裝P-8000A/S泵出口軌道球閥氣動(dòng)馬達(dá)，此時(shí)閥門所在管道內(nèi)仍存有物料且未進(jìn)行有效隔離，存在未按施工方案冒險(xiǎn)作業(yè)行為。6月7日，P-8000A/S泵出口管道已充滿1.6MPa的中壓乙烯，在未辦理作業(yè)手續(xù)、未采取能量隔離措施的情況下，林冠清安排鶴飛機(jī)械公司技術(shù)人員鄒智森指導(dǎo)華粵建安公司人員，冒險(xiǎn)帶壓將該氣動(dòng)馬達(dá)從閥體拆下清理、回裝。6月8日，在P-8000S泵密封泄漏切出倒空后，出口軌道球閥出入口形成4.069MPa壓差，梁木健等人員未辦理作業(yè)手續(xù)，冒險(xiǎn)拆卸P-8000S泵出口軌道球閥氣動(dòng)馬達(dá)，導(dǎo)致閥桿防脫功能失效，引起乙烯泄漏起火。 風(fēng)險(xiǎn)管控流于形式，項(xiàng)目安全管理失控。茂名石化公司未嚴(yán)格執(zhí)行變更管理制度，對(duì)眾和設(shè)計(jì)公司編制的工程詳細(xì)設(shè)計(jì)、華粵建安公司出具的施工技術(shù)方案審批流于形式，未按規(guī)定對(duì)項(xiàng)目變更風(fēng)險(xiǎn)和項(xiàng)目變更實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估違規(guī)簡(jiǎn)化審批程序，降低變更等級(jí)1，存在片面追求進(jìn)度。和效益而忽視安全的行為；未按程序規(guī)定對(duì)鶴飛機(jī)械公司、華粵建安公司的氣動(dòng)馬達(dá)改造施工進(jìn)行有效安全管理，未針對(duì)閘閥、球閥不同類型分別進(jìn)行施工前作業(yè)安全分析并制定有效的防控措施；未按程序規(guī)定開展變更項(xiàng)目投用前的條件確認(rèn)。同時(shí)，也反映出茂名石化公司設(shè)備管理人員業(yè)務(wù)能力不足，未能識(shí)別出軌道球閥加裝氣動(dòng)馬達(dá)改變閥桿防脫結(jié)構(gòu)。 設(shè)備管理漏洞嚴(yán)重，投入使用非法特種設(shè)備。茂名石化公司老舊設(shè)備臺(tái)賬資料缺失，涉事壓力管道(含閥門)的設(shè)計(jì)、安裝技術(shù)資料不全；閥門的相關(guān)資料在壓力管道技術(shù)檔案中無(wú)記錄”，對(duì)閥門類型辨識(shí)不清，誤將涉事項(xiàng)目所涉及的2個(gè)球閥(P-8000A/S泵出口閥門)當(dāng)成“低溫閘閥”,與實(shí)際不符。茂名石化公司設(shè)備管理存在嚴(yán)重漏洞”，在發(fā)現(xiàn)涉事閥門與設(shè)備臺(tái)賬類型不一致后，沒(méi)有主動(dòng)與鶴飛機(jī)械公司對(duì)接閥門結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和輸送物料關(guān)鍵參數(shù)等資料，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)鶴飛機(jī)械公司對(duì)P-8000A/S泵出口軌道閥門閥桿防脫結(jié)構(gòu)改造和改變安全性能的改造設(shè)計(jì)，沒(méi)有按照經(jīng)審核后的施工方案要求將涉及需拆除閥門蓋的區(qū)間能量進(jìn)行釋放和對(duì)物料有效隔離，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)、沒(méi)有制止未持有《壓力管道元件制造許可證》的鶴飛機(jī)械公司和華粵建安公司事實(shí)存在的閥門非法制造行為，并投入使用非法制造的球閥。 （三）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起摩擦產(chǎn)生的靜電火花引發(fā)泄漏的乙烯爆燃的一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。 事故防范及整改措施 （一）嚴(yán)格變更程序和設(shè)備管理，加強(qiáng)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控能力 各地要督促本地區(qū)危化企業(yè)特別是茂名石化公司切實(shí)做好交工資料管理，全面清理以往新建裝置、技改技措、設(shè)備檢修、設(shè)備更新、隱患治理、設(shè)備零購(gòu)項(xiàng)目交工資料,核對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物，確保檔案、臺(tái)賬與實(shí)物相符，堵塞管理漏洞；要進(jìn)一步嚴(yán)格審核設(shè)計(jì)單位資質(zhì)和能力，明確與供應(yīng)商的責(zé)任和義務(wù)，管控變更風(fēng)險(xiǎn)，確保工藝、設(shè)備、材質(zhì)、工況等合規(guī)性可靠性。當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)條件、設(shè)計(jì)參數(shù)、設(shè)備選型等發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)書面告知，履行變更相關(guān)要求。 （二）強(qiáng)化企業(yè)作業(yè)環(huán)節(jié)管理，鐵腕整治冒險(xiǎn)作業(yè)，堅(jiān)決杜絕“三違”行為 各地要督促本地區(qū)危化企業(yè)特別是茂名石化公司嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，堅(jiān)決杜絕“三違”(違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律)行為。加強(qiáng)化工企業(yè)作業(yè)安全分析(JSA)管理，落實(shí)化工企業(yè)在實(shí)施特殊作業(yè)、臨時(shí)性作業(yè)、變更作業(yè)、交叉作業(yè)、檢維修作業(yè)前開展作業(yè)安全分析。突出做好檢維修作業(yè)環(huán)節(jié)管理，檢維修要制定檢修計(jì)劃和方案，明確設(shè)備裝置停車檢修的范圍和時(shí)間要求。嚴(yán)格作業(yè)票證管理，未辦理作業(yè)票不得作業(yè)。對(duì)進(jìn)入受限空間、動(dòng)火等特殊作業(yè)和長(zhǎng)期備用、停用設(shè)備，要實(shí)施提級(jí)管理，分管負(fù)責(zé)人及安全管理人員必須親自組織現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全條件確認(rèn)。 （三）嚴(yán)格項(xiàng)目安全審查，強(qiáng)化源頭管控，提升化工園區(qū)建設(shè)水平 各地特別是茂名市要進(jìn)一步做好化工園區(qū)和化工企業(yè)的規(guī)劃建設(shè)，嚴(yán)格源頭管控。嚴(yán)格落實(shí)化工園區(qū)安全整治提升部署要求，園區(qū)內(nèi)所有企業(yè)及項(xiàng)目統(tǒng)一產(chǎn)業(yè)規(guī)劃，統(tǒng)一建設(shè)布局，統(tǒng)一配置公共管廊等設(shè)施。茂名市要切實(shí)加強(qiáng)化工園區(qū)的規(guī)劃建設(shè)，劃定園區(qū)安全控制線，對(duì)園區(qū)內(nèi)有居民居住、非化工勞動(dòng)密集型企業(yè)安全防護(hù)距離不足的要落實(shí)整治和防控措施；要加快推動(dòng)茂名高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)、茂南石化工業(yè)園等化工園區(qū)居民搬遷，從源頭上防范化解聚集風(fēng)險(xiǎn)；要把茂名石化公司煉油分部列入茂南石化工業(yè)園“四至”范圍內(nèi)，切實(shí)消除監(jiān)管盲區(qū)。各地要進(jìn)一步嚴(yán)格項(xiàng)目安全審查，執(zhí)行?；贰敖蘅亍蹦夸浐透唢L(fēng)險(xiǎn)工藝限入，對(duì)重點(diǎn)?；方ㄔO(shè)項(xiàng)目實(shí)行聯(lián)合審查。 （四）完善應(yīng)急保障體系，提高應(yīng)急救援能力 各地特別是茂名市要立足石化城市定位和特點(diǎn)，建立完善適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的公共消防安全體系和應(yīng)急救援力量體系，加快推進(jìn)應(yīng)急訓(xùn)練基地和模擬訓(xùn)練設(shè)施建設(shè)，強(qiáng)化國(guó)家綜合性消防救援隊(duì)伍與危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急專業(yè)隊(duì)聯(lián)訓(xùn)、聯(lián)演，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、高效協(xié)同，提升地方整體應(yīng)急消防救援隊(duì)伍專業(yè)化水平；加快?；窇?yīng)急救援基地建設(shè)，逐步消除應(yīng)急力量與消防救援力量布局空白點(diǎn)；制定強(qiáng)化應(yīng)急、消防裝備配備計(jì)劃，特別是加強(qiáng)化工事故消防救援和應(yīng)急處置“高精尖”裝備配備，加快補(bǔ)齊應(yīng)急、消防裝備建設(shè)短板，提升應(yīng)急隊(duì)伍和消防救援隊(duì)伍應(yīng)對(duì)處置巨災(zāi)大難的能力。目安全審查，執(zhí)行危化品“禁限控”目錄和高風(fēng)險(xiǎn)工藝限入，對(duì)重點(diǎn)危化品建設(shè)項(xiàng)目實(shí)行聯(lián)合審查。