2020年5月19日，陜西某電廠在1號(hào)機(jī)組啟動(dòng)過程中，相繼發(fā)生A、B凝泵入口濾網(wǎng)被易溶紙堵塞的異常情況，影響機(jī)組正常啟動(dòng)。在對(duì)異常情況進(jìn)行處理的過程中，陜西某公司和某某項(xiàng)目部從工作聯(lián)系、部署、組織到現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，多個(gè)環(huán)節(jié)上發(fā)生集中性違章現(xiàn)象，工作至5月20日03:20，造成一名工作人員受傷。

事故發(fā)生后，某某項(xiàng)目部?jī)?nèi)部按規(guī)定進(jìn)行了報(bào)告和應(yīng)急處置，并及時(shí)報(bào)告其上級(jí)公司某某熱電廠安全監(jiān)督部門和廠領(lǐng)導(dǎo)。5月21日即開始了獨(dú)立事故調(diào)查，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人做出了處理決定。但始終未向陜西某公司和陜西公司報(bào)告事故。

6月8日，陜西公司安全環(huán)保監(jiān)督部從某某熱電廠安全簡(jiǎn)報(bào)得知事故后，立即對(duì)事故情況進(jìn)行了了解；并在當(dāng)日公司系統(tǒng)周視頻會(huì)上對(duì)事故情況進(jìn)行了通報(bào)。鑒于事故涉及兩個(gè)單位，6月15日，安全環(huán)保監(jiān)督部決定按照“既要查事故原因，也要查領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任”的要求，對(duì)“5.20”事故由公司進(jìn)行了提級(jí)調(diào)查，形成該報(bào)告。(由于調(diào)規(guī)中并無“次要責(zé)任”的責(zé)任類別，故在查閱相關(guān)案例，并與集團(tuán)公司安監(jiān)處溝通后，決定對(duì)調(diào)規(guī)中的直接責(zé)任者和管理責(zé)任者，統(tǒng)一按照獎(jiǎng)懲辦法中“次要責(zé)任人”的適用條款，提出處理建議。特此說明。)

一、事故經(jīng)過：

（一）事故前工況

2020年5月19日20：04，陜西某公司1號(hào)鍋爐點(diǎn)火，1號(hào)機(jī)組C 修后開機(jī)，2號(hào)機(jī)組正常運(yùn)行。

2020年5月19日22：10，1號(hào)機(jī)1A凝泵斷水，設(shè)備部汽機(jī)專業(yè)高管曹某某和某某項(xiàng)目部汽機(jī)主管楊某某就地檢查認(rèn)為1A凝泵入口濾網(wǎng)堵塞。

22：13，某某項(xiàng)目部楊某某通知某某項(xiàng)目部汽機(jī)一班班長(zhǎng)張某安排人員進(jìn)行1A凝泵入口濾網(wǎng)清掃工作。張某隨即安排汽機(jī)二班技術(shù)員劉某某（C修中，汽機(jī)兩個(gè)班組采取合班管理）開工作票，準(zhǔn)備“六規(guī)”講解。

22：32，1A凝結(jié)水泵入口濾網(wǎng)差壓10KPa且繼續(xù)上升，當(dāng)值值長(zhǎng)張建立向設(shè)備部前夜值班副主任王興林、汽機(jī)專業(yè)高管曹某某下達(dá)“1A凝泵”搶修令。曹某某即通知楊某某“1A凝泵措施做好后即開工”，設(shè)備部汽機(jī)高管賴某某也要求某某項(xiàng)目部汽機(jī)一班班長(zhǎng)張某立即開工，“邊工作邊開票”。隨即張某帶領(lǐng)某某項(xiàng)目部汽機(jī)檢修人員李某某、張某某、靳某開始進(jìn)行1A凝泵入口濾網(wǎng)清掃工作。

處理過程中，因1B凝泵入口濾網(wǎng)也發(fā)生堵塞，于23：50停運(yùn)，隨即1號(hào)爐熄火，機(jī)組啟動(dòng)中斷。

5月20日1：30，1A凝泵入口濾網(wǎng)清理工作完成，張某某、靳某離開工作現(xiàn)場(chǎng)，張某、楊某某、李某某繼續(xù)準(zhǔn)備進(jìn)行1B凝泵入口濾網(wǎng)清理工作。

5月20日2點(diǎn)左右，程某、趙某、王某（傷者）三人接受張某安排，加入連續(xù)進(jìn)行的1B凝泵濾網(wǎng)清理工作。

此時(shí)，濾網(wǎng)清理工作，仍未開票。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

由于陜西某公司自建廠以來，1號(hào)機(jī)凝泵濾網(wǎng)處檢修平臺(tái)一直未鋪設(shè)格柵板，造成濾網(wǎng)清洗時(shí)，凝泵濾網(wǎng)無法在就地安放，必須起吊至0米平臺(tái)處理。此次清洗濾網(wǎng)過程中，起吊用手拉葫蘆的掛點(diǎn)選擇為濾網(wǎng)上方6.9米平臺(tái)處，因此必須將凝泵濾網(wǎng)上方0米處的格柵板移除，才能使吊索下穿至濾網(wǎng)處進(jìn)行作業(yè)。

凝泵濾網(wǎng)上方0米處的格柵板共有5塊。實(shí)際作業(yè)中，由于先期清洗1A濾網(wǎng)時(shí)，已將1A濾網(wǎng)上方兩塊格柵板移除，1A濾網(wǎng)清洗結(jié)束后，考慮到濾網(wǎng)可能還會(huì)堵塞，故未及時(shí)將1A濾網(wǎng)上方兩塊格柵板回裝。繼續(xù)清洗1B濾網(wǎng)時(shí)，又將1B濾網(wǎng)上方兩塊格柵板移除，造成1A、1B濾網(wǎng)上方中間剩余的最后一塊格柵板兩邊失去依靠。

3點(diǎn)20左右，1B凝泵濾網(wǎng)清洗進(jìn)行到將濾網(wǎng)蓋水平移動(dòng)過程中，由于垂直倒鏈斜向受力，與剩余的最后一塊格柵板相欺，將格柵板擠壓翻起，使格柵板脫離兩端頭支撐后向下墜落，碰到站在1A凝泵濾網(wǎng)蓋上的李某某胳膊后，又砸到王某背部，致王某受傷（后查明左側(cè)第7根、第8根肋骨骨折）。李某某后退跌落到凝汽器坑底部地面（落差1.8米），幸未受傷。

3點(diǎn)26分，承運(yùn)承檢部汽機(jī)主管楊某某打電話匯報(bào)承運(yùn)承檢部值班副主任杜某某，杜某某立即趕到現(xiàn)場(chǎng)查看情況，同時(shí)打電話匯報(bào)承運(yùn)承檢部主任王某，王某立即安排車輛將王某送到市人員醫(yī)院進(jìn)行檢查就醫(yī)，CT檢查結(jié)果顯示王某左側(cè)第7、第8肋骨骨折。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)不安全狀態(tài)。作業(yè)前未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行認(rèn)真辨識(shí)，0米處格柵板未完全移除，作業(yè)場(chǎng)所上部、起重機(jī)具移動(dòng)通道上遺留不穩(wěn)定的格柵板一塊，未采取任何安全措施，在吊索偏斜的情況下被擠壓失穩(wěn)，形成高處落物。

2.人的不安全行為。違規(guī)采取兩組倒鏈歪拉斜吊的作業(yè)方式，且作業(yè)人員操作倒鏈時(shí)，疏于觀察，使吊索強(qiáng)力擠壓格柵板，造成格柵板從基座上脫落下墜。

（二）間接原因

作業(yè)組織混亂，作業(yè)組人員不固定，分工不明確，無作業(yè)方案，未進(jìn)行作業(yè)前“六規(guī)”講解，未辦理工作票許可手續(xù)，現(xiàn)場(chǎng)無人監(jiān)護(hù)，夜間特殊時(shí)段作業(yè)值班負(fù)責(zé)人未按規(guī)定到場(chǎng)監(jiān)護(hù)指導(dǎo)。

作業(yè)場(chǎng)地檢修設(shè)施長(zhǎng)期不完善，檢修平臺(tái)未按設(shè)計(jì)鋪設(shè)格柵板，未設(shè)計(jì)檢修用可平行移動(dòng)的起吊設(shè)備，歪拉斜吊成為常態(tài)。

值班干部現(xiàn)場(chǎng)檢查中履職不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)違章現(xiàn)象熟視無睹，未及時(shí)進(jìn)行糾正。

三、調(diào)查確認(rèn)的違章事實(shí)

本次事故暴露出陜西某公司和某某項(xiàng)目部存在嚴(yán)重的違章現(xiàn)象。

（一）檢修計(jì)劃管理不符合“六規(guī)”規(guī)定

在鍋爐檢修中一旦更換相當(dāng)數(shù)量管材，且在更換中使用了易溶紙，則機(jī)組啟動(dòng)中必將發(fā)生凝泵濾網(wǎng)堵塞，不及時(shí)處理就將影響機(jī)組啟動(dòng)，這在陜西某公司和某某項(xiàng)目部管理干部中，是普遍的共識(shí)。事實(shí)上，陜西某公司曾進(jìn)行過多次機(jī)組啟動(dòng)中被迫清洗凝泵濾網(wǎng)的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。本次陜西某公司1號(hào)機(jī)組C檢，鍋爐受熱面焊接900道焊口，啟動(dòng)中將會(huì)發(fā)生凝泵濾網(wǎng)堵塞事件，毫無突發(fā)性和緊急性可言，是完全可以提前預(yù)知和充分準(zhǔn)備的。

公司《生產(chǎn)作業(yè)流程“六規(guī)”管理規(guī)范》第十一條規(guī)定“基層企業(yè)要全力推進(jìn)計(jì)劃性工作，對(duì)能預(yù)測(cè)的工作、可以隔天處理的缺陷應(yīng)納入計(jì)劃工作，便于提前準(zhǔn)備“六規(guī)”講解內(nèi)容。主講人應(yīng)提前熟悉講解材料，講解中按照提示內(nèi)容講解”，第七條規(guī)定：“第一步:預(yù)安排。班（組）長(zhǎng)要根據(jù)檢修計(jì)劃，提前對(duì)每項(xiàng)任務(wù)的主講人進(jìn)行預(yù)安排，并落實(shí)備品備件，準(zhǔn)備工器具、技術(shù)方案、作業(yè)指導(dǎo)書等”。

陜西某公司1號(hào)機(jī)C修于5月15日已報(bào)完工，距離5月19日機(jī)組啟動(dòng)足有5天的間隔，但陜西某公司和某某項(xiàng)目部卻未能按照“六規(guī)”相關(guān)制度要求提前對(duì)已完全預(yù)知的凝泵濾網(wǎng)清洗工作進(jìn)行提前準(zhǔn)備。既未提前明確工作組人員，也未提前準(zhǔn)備“六規(guī)”講解材料，做好“六規(guī)”準(zhǔn)備，雙方管理干部也均未就準(zhǔn)備情況進(jìn)行督促和檢查。即便是5月19日當(dāng)日，17:01發(fā)電部下達(dá)機(jī)組啟動(dòng)命令票至值長(zhǎng)通知消缺，仍有5個(gè)多小時(shí)的時(shí)間間隔，某某項(xiàng)目部仍未積極進(jìn)行“六規(guī)”準(zhǔn)備，陜西某也未及時(shí)下發(fā)工單，啟動(dòng)工作票流程，提前辦理工作票。人為將完全可以計(jì)劃性完成的工作變成了緊急處置工作，嚴(yán)重違反公司《生產(chǎn)作業(yè)流程“六規(guī)”管理規(guī)范》的規(guī)定。

（二）陜西某公司工作票管理制度未嚴(yán)格執(zhí)行，現(xiàn)場(chǎng)無票進(jìn)行作業(yè)

凝泵濾網(wǎng)堵塞，最嚴(yán)重的后果是中斷機(jī)組啟動(dòng)，并不存在危害人身安全和設(shè)備損壞的預(yù)期后果。陜西某公司當(dāng)班值長(zhǎng)張建立，對(duì)集團(tuán)公司兩票管理標(biāo)準(zhǔn)中“5.2.16”規(guī)定的可以不使用工作票的情形不掌握，錯(cuò)誤的擴(kuò)大無票作業(yè)的適用范圍，向項(xiàng)目部下達(dá)“搶修令”，安排項(xiàng)目部“措施做好后即開工”，實(shí)際是安排了現(xiàn)場(chǎng)的無票作業(yè)。

即便是按照陜西某公司《關(guān)于對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備事故搶修的相關(guān)規(guī)定》，濾網(wǎng)清理工作也僅適用于簡(jiǎn)化兩票辦理流程的條款，而不應(yīng)屬于無票作業(yè)的范圍。

陜西某公司設(shè)備部汽機(jī)高管賴某某要求某某項(xiàng)目部汽機(jī)一班班長(zhǎng)張某立即開工，“邊工作邊開票”，是典型的違章指揮。

（三）運(yùn)行工作計(jì)劃性不強(qiáng)，值長(zhǎng)被迫下達(dá)“搶修令”

發(fā)電部安排1號(hào)爐5月19日17:01分鍋爐點(diǎn)火，而此時(shí)正是交接班時(shí)間，接班人員為本輪倒班的第一個(gè)班次，對(duì)當(dāng)班所要完成的工作完全沒有事先準(zhǔn)備，必須進(jìn)行必要的設(shè)備啟動(dòng)前檢查和操作票、講解材料準(zhǔn)備和“六規(guī)”講解。實(shí)際上20:30分左右才真正具備了點(diǎn)火條件，比預(yù)期的點(diǎn)火時(shí)間晚了3個(gè)小時(shí)，為了保證次日按調(diào)度要求時(shí)間并網(wǎng)，被迫下達(dá)“搶修令”，要求1A凝結(jié)水泵濾網(wǎng)搶修，企圖用搶修追回推遲點(diǎn)火耽誤的時(shí)間。工作計(jì)劃性、預(yù)見性不強(qiáng)，未考慮當(dāng)班運(yùn)行人員操作準(zhǔn)備所需的時(shí)間，人為造成被迫搶修，帶來較大的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）某某項(xiàng)目部違反公司不“六規(guī)”不得作業(yè)的禁令

根據(jù)《陜西發(fā)電有限公司生產(chǎn)作業(yè)流程“六規(guī)”管理辦法》第二條之規(guī)定，作業(yè)前不進(jìn)行“六規(guī)”講解不得進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。

某某項(xiàng)目部在接到陜西某公司進(jìn)行凝泵濾網(wǎng)清洗的工作任務(wù)后，沒有組織工作組成員進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析和現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未進(jìn)行“六規(guī)”資料準(zhǔn)備，未進(jìn)行“六規(guī)”講解即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，也未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全交底和風(fēng)險(xiǎn)講解，未按照陜西某公司《關(guān)于生產(chǎn)突發(fā)事件時(shí)生產(chǎn)作業(yè)流程“六規(guī)”管理的補(bǔ)充規(guī)定》進(jìn)行“三講一落實(shí)”，嚴(yán)重違反公司禁令。

（五）陜西某公司有關(guān)規(guī)定與公司制度嚴(yán)重違背

陜西某公司2020年2月27日下發(fā)的《關(guān)于生產(chǎn)突發(fā)事件時(shí)生產(chǎn)作業(yè)流程“六規(guī)”管理的補(bǔ)充規(guī)定》，規(guī)定對(duì)于值長(zhǎng)下達(dá)“搶修令”的突發(fā)事件處置，可以不進(jìn)行“六規(guī)”講解，并且將可能“造成非?！被蚩赡堋斑`反調(diào)度命令”的情況，列為“生產(chǎn)突發(fā)事件”，突破了《陜西發(fā)電有限公司生產(chǎn)作業(yè)流程“六規(guī)”管理辦法》關(guān)于“作業(yè)前不進(jìn)行六規(guī)講解不得進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)”的硬性規(guī)定，嚴(yán)重違背公司制度。

（六）值班管理干部未能認(rèn)真履行到位監(jiān)督指導(dǎo)職責(zé)

陜西某公司《關(guān)于對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備事故搶修的相關(guān)規(guī)定》和《特殊時(shí)段、特殊作業(yè)管理》均規(guī)定，“搶修”作業(yè)、夜間作業(yè)和特殊作業(yè)，作業(yè)部門值班領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)管理人員，均必須到位監(jiān)護(hù)。

某某項(xiàng)目部5月19日夜間進(jìn)行1號(hào)機(jī)凝泵濾網(wǎng)清洗作業(yè)，值長(zhǎng)下達(dá)“搶修令”后，項(xiàng)目部值班副主任杜某某、陜西某設(shè)備部值班副主任惠曉亮、發(fā)電部值班主任薛敏剛、安監(jiān)部有關(guān)值班人員等，對(duì)此次搶修作業(yè)都是明知的，且都未按照上述制度要求在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。有的管理人員雖然也曾到過現(xiàn)場(chǎng)，但卻把本應(yīng)始終在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督“監(jiān)護(hù)”和指導(dǎo)的責(zé)任，降格為到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行走馬觀花式的“檢查”，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的無票作業(yè)、歪拉斜吊、分工不明確、作業(yè)地點(diǎn)存在落物危險(xiǎn)等問題，不糾正、不制止、聽之任之、麻木不仁，把本應(yīng)提高監(jiān)護(hù)等級(jí)的特殊時(shí)段、特殊作業(yè)變成了無人監(jiān)護(hù)，存在失職行為。

值長(zhǎng)下達(dá)的“搶修令”本應(yīng)僅限于1A濾網(wǎng)清洗，但并未明確不適用于1B濾網(wǎng)的清洗；且由于是無票作業(yè)，所以工作任務(wù)和工作范圍沒有票面條款約束，實(shí)際執(zhí)行中1A與1B濾網(wǎng)清洗工作為連續(xù)進(jìn)行，等同于擴(kuò)大了“搶修令”的適用范圍，增加了工作任務(wù)，將1B濾網(wǎng)清洗也按照搶修辦理，陜西某公司夜班值班人員無一人制止和糾正，失去了夜班值班人員應(yīng)有的作用。

（七）某某項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)組織混亂，違章現(xiàn)象集中出現(xiàn)

當(dāng)日陜西某公司凝泵濾網(wǎng)清理搶修工作，在工作票未辦理開工的情況下，項(xiàng)目部汽機(jī)一班班長(zhǎng)張某在安排工作時(shí)，從1A濾網(wǎng)清洗開始，就未明確工作組現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人，未對(duì)工作組成員進(jìn)行內(nèi)部作業(yè)分工，作業(yè)責(zé)任制嚴(yán)重不落實(shí)。

實(shí)際工作中作業(yè)組人員缺乏現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一指揮，全部自主埋頭工作，互相之間缺乏配合，無人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行全面觀察和監(jiān)護(hù)。

此后，在鍋爐已熄火，1B濾網(wǎng)清洗已無搶修必要的情況下，仍然按照搶修模式進(jìn)行無票作業(yè)。作為現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)召集人的張某，實(shí)際擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人的角色，在事故發(fā)生當(dāng)時(shí)也并不在作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，而是在其他地方進(jìn)行濾網(wǎng)清理。

項(xiàng)目部汽機(jī)主管楊某某，身為值班干部，安全意識(shí)不強(qiáng)、概念不清，不但未制止連續(xù)無票作業(yè)，且在工作中放棄監(jiān)護(hù)職責(zé)，加入工作組進(jìn)行具體檢修工作，偏離了值班干部應(yīng)有職責(zé)。

作業(yè)中進(jìn)行起重工作時(shí)，無人統(tǒng)一指揮，違反《電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程》（第1部分：熱力和機(jī)械）第16.1.9的規(guī)定。

現(xiàn)場(chǎng)還存在有高處墜落風(fēng)險(xiǎn)，但不系安全帶的現(xiàn)象。

（八）作業(yè)缺乏技術(shù)支撐，特種作業(yè)未編制三措兩案

凝泵濾網(wǎng)清洗作業(yè)涉及起重，屬于危險(xiǎn)作業(yè)，根據(jù)集團(tuán)公司《安全生產(chǎn)工作規(guī)定》必須編制三措兩案。

陜西某公司和某某項(xiàng)目部雖多次進(jìn)行過濾網(wǎng)清洗工作，但始終未形成切實(shí)可用的安全措施、組織措施和技術(shù)措施，也無濾網(wǎng)清洗施工方案和人員傷害應(yīng)急預(yù)案，造成濾網(wǎng)清洗工作沒有施工方案（或作業(yè)指導(dǎo)書）指導(dǎo)，沒有技術(shù)方案規(guī)范，沒有安全措施約束，憑經(jīng)驗(yàn)、憑習(xí)慣進(jìn)行作業(yè)。工作組成員自行其是，缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)和安全管控。作業(yè)管理違反集團(tuán)公司規(guī)定和《電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程》（第1部分：熱力和機(jī)械）第16.1.1的規(guī)定。

（九）起吊作業(yè)不規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)人員違章進(jìn)行起吊作業(yè)

當(dāng)日從事凝泵濾網(wǎng)清洗作業(yè)的檢修人員，無人持有起重作業(yè)操作證，屬于無證進(jìn)行起吊作業(yè)。檢查汽機(jī)班組培訓(xùn)記錄，也未見到起吊作業(yè)的培訓(xùn)項(xiàng)目和內(nèi)容。違反《電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程》（第1部分：熱力和機(jī)械）第16.1.6的規(guī)定。

起吊作業(yè)過程中用水平倒鏈對(duì)重物進(jìn)行橫移，屬于斜拉歪吊。倒鏈懸掛點(diǎn)用鋼絲繩穿過6.9m處格柵板用普通短架桿承重，且掛點(diǎn)未固定，違反《電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程》（第1部分：熱力和機(jī)械）第16.2.27 d）和第16.3.30的規(guī)定。

起吊作業(yè)前未進(jìn)行估重，作業(yè)人員對(duì)濾網(wǎng)蓋子的重量不清楚，選用起吊機(jī)具盲目進(jìn)行。違反《電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程》（第1部分：熱力和機(jī)械）第16.1.7的規(guī)定。

（十）現(xiàn)場(chǎng)存在裝置性違章現(xiàn)象

陜西某公司1號(hào)機(jī)凝泵濾網(wǎng)設(shè)計(jì)應(yīng)有的檢修平臺(tái)格柵板一直未鋪設(shè)，檢修中人員只能站在管道上、支架上，本身存在行動(dòng)不便、難以快速避險(xiǎn)等多種安全風(fēng)險(xiǎn)，安全設(shè)施竣工驗(yàn)收、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)審和歷次安全檢查均未能發(fā)現(xiàn)。

1、2號(hào)機(jī)凝泵濾網(wǎng)處未設(shè)計(jì)能夠平移的專用起吊機(jī)具，濾網(wǎng)清洗時(shí)，采取固定吊點(diǎn)歪拉斜吊成為常態(tài)。

（十一）人員受傷后救護(hù)方法錯(cuò)誤，存在極大風(fēng)險(xiǎn)

人員受傷后，在傷情不明的情況下，未及時(shí)呼叫救護(hù)車，由受傷人員自行走動(dòng)，并用普通車輛送往醫(yī)院，期間受傷人員體位變化頻繁，極易發(fā)生二次傷害或加重傷勢(shì)，風(fēng)險(xiǎn)極大。

（十二）作業(yè)人員安全意識(shí)薄弱，自我保護(hù)意識(shí)差

凝泵濾網(wǎng)清洗過程中，作業(yè)人員身處位置距離坑底有1.8m—2m的高程，但作業(yè)人員均未使用安全帶。

人員受傷后，某某項(xiàng)目部汽機(jī)一班班長(zhǎng)和部門專工均未立即停止工作，重新分析辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)，辦理工作票，而是繼續(xù)無組織作業(yè)，直至工作結(jié)束。

（十三）某某項(xiàng)目部未按規(guī)定及時(shí)報(bào)告事故

人員受傷后，某某項(xiàng)目部未向陜西某公司報(bào)告，違反公司《安全生產(chǎn)信息報(bào)告制度》第十五條“電力事故發(fā)生后，如果不能確定事故等級(jí)，須先報(bào)告事故情況，待事故定級(jí)后再按相應(yīng)報(bào)送條款進(jìn)行報(bào)送”的規(guī)定。

四、事故責(zé)任分析

（一）直接責(zé)任

1. 汽機(jī)專業(yè)主管楊某某，未制定或?qū)徍俗鳂I(yè)施工方案和安全措施，且以工作班成員身份參加本次作業(yè)，放棄監(jiān)護(hù)職責(zé)，調(diào)整垂直葫蘆時(shí)，與調(diào)整水平葫蘆的李某某缺乏協(xié)調(diào)，操作不當(dāng)，且疏于觀察，造成葫蘆鏈條擠壓未固定的格柵板板跌落傷人。

楊某某應(yīng)負(fù)本次事故的直接責(zé)任。

2. 工作班成員李某某，調(diào)整水平葫蘆時(shí)，與楊某某控制垂直葫蘆的操作缺乏協(xié)調(diào)，且疏于觀察，造成葫蘆鏈條擠壓未固定的格柵板板跌落傷人。

李某某應(yīng)負(fù)本次事故的直接責(zé)任。

3. 汽機(jī)一班班長(zhǎng)張某，作為合班后的大班組負(fù)責(zé)人，對(duì)完全可以預(yù)判和已知的凝結(jié)泵濾網(wǎng)清理工作，未提前安排布置聯(lián)系辦理工作票及進(jìn)行“六規(guī)”準(zhǔn)備和講解的相關(guān)工作；1A搶修作業(yè)結(jié)束后，未安排將現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施完全恢復(fù)，留下動(dòng)態(tài)安全隱患；在機(jī)組已經(jīng)停運(yùn)，1B凝泵濾網(wǎng)已無搶修必要的情況下，繼續(xù)無票進(jìn)行1B濾網(wǎng)清掃作業(yè)；作為作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際負(fù)責(zé)人，作業(yè)前未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行認(rèn)真辨識(shí)，未制定防控風(fēng)險(xiǎn)的措施并向作業(yè)班成員進(jìn)行安全、技術(shù)交底（三講一落實(shí)），未明確作業(yè)組成員分工，造成現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)無人監(jiān)護(hù)，且對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的違章作業(yè)未予糾正。

張某應(yīng)負(fù)本次事故的主要責(zé)任。

（二）管理責(zé)任

1. 陜西某公司當(dāng)班值長(zhǎng)張某某，下達(dá)“搶修令”時(shí)，理解有關(guān)制度不全面，錯(cuò)誤地把可以簡(jiǎn)化辦票流程的規(guī)定，理解為可以無票作業(yè)，且未明確“搶修令”不適用于1B濾網(wǎng)清洗工作，客觀上造成1A、1B濾網(wǎng)清洗均按搶修對(duì)待。未及時(shí)督促檢修班辦理工作票開工手續(xù)，同意并放任現(xiàn)場(chǎng)無票作業(yè)。

張某某應(yīng)負(fù)本次事故的重要管理責(zé)任。

2. 陜西某公司安環(huán)部夜班值班干部韓某，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的無票作業(yè)、不“六規(guī)”即進(jìn)行作業(yè)等違章行為未進(jìn)行制止和糾正。未按照搶修作業(yè)和特殊時(shí)段作業(yè)的相關(guān)規(guī)定到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

韓某應(yīng)負(fù)本次事故的重要管理責(zé)任。

3. 某某項(xiàng)目部安全監(jiān)督負(fù)責(zé)人李某某，平時(shí)對(duì)汽機(jī)專業(yè)監(jiān)督不嚴(yán)，對(duì)違章行為查處不力，造成作業(yè)人員安全意識(shí)和規(guī)矩意識(shí)淡薄，違規(guī)無票作業(yè)，作業(yè)前不進(jìn)行“六規(guī)”等，以及凝結(jié)泵濾網(wǎng)清洗作業(yè)長(zhǎng)期采取歪拉斜吊等習(xí)慣性違章的存在。

李某某應(yīng)負(fù)本次事故的重要管理責(zé)任。

4.熱電廠安全環(huán)保部副主任周某某，分管某某項(xiàng)目部安全監(jiān)督工作，對(duì)項(xiàng)目部安全監(jiān)督體系的運(yùn)行，檢查監(jiān)督不到位，導(dǎo)致項(xiàng)目部安全監(jiān)督人員和相關(guān)管理干部安全意識(shí)安全意識(shí)不牢固，不能正確履行自身安全職責(zé)。

周某某應(yīng)負(fù)本次事故的重要管理責(zé)任。

5. 陜西某公司發(fā)電部主任薛某某，工作計(jì)劃性、預(yù)見性不強(qiáng)，將1號(hào)爐點(diǎn)火啟動(dòng)時(shí)間安排在交接班時(shí)刻（5月19日17:01），未將“接班值為本輪倒班的第一個(gè)班次，對(duì)當(dāng)班所要完成的工作完全沒有事先準(zhǔn)備，接班后必須進(jìn)行必要的設(shè)備啟動(dòng)前檢查和操作票、講解材料準(zhǔn)備和“六規(guī)”講解才能實(shí)際開始操作”等情況，考慮在內(nèi)。這些準(zhǔn)備工作的必要性，不但為公司“六規(guī)”相關(guān)制度所明文規(guī)定，也被后來1號(hào)爐實(shí)際上20:30分左右才真正具備了點(diǎn)火條件的事實(shí)所證明。正由于實(shí)際的點(diǎn)火時(shí)間比計(jì)劃推遲了3個(gè)半小時(shí)，為了保證次日按調(diào)度要求時(shí)間并網(wǎng)，造成值長(zhǎng)被迫下達(dá)“搶修令”，要求1A凝結(jié)水泵濾網(wǎng)搶修，企圖用搶修追回推遲點(diǎn)火耽誤的時(shí)間。人為造成被迫搶修，加大了現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

發(fā)電部安全教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，值班人員對(duì)企業(yè)規(guī)章制度學(xué)習(xí)理解不正確，不能正確履行職責(zé)。前夜值長(zhǎng)不正確的同意1A濾網(wǎng)無票作業(yè)，后夜值長(zhǎng)對(duì)1B濾網(wǎng)無票作業(yè)放任自流，在5月20日3：08接到1B凝泵濾網(wǎng)清掃工作票的情況下，5月20日4：52才將工作票從機(jī)組長(zhǎng)處發(fā)至值長(zhǎng)處。

值班中未按照本單位有關(guān)規(guī)定到夜間搶修現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，未認(rèn)真履行值班干部安全職責(zé)。

薛某某應(yīng)負(fù)本次事故的重要管理責(zé)任。

6. 陜西某公司安環(huán)部主任向某某，對(duì)部門工作管理不嚴(yán)，教育培訓(xùn)不到位，對(duì)安監(jiān)體系責(zé)任制落實(shí)情況缺乏檢查和考核，造成陜西某公司安環(huán)部值班人員和項(xiàng)目部安監(jiān)人員不能正確履行職責(zé)，未及時(shí)糾正現(xiàn)場(chǎng)違章現(xiàn)象。

向某某應(yīng)負(fù)本次事故的重要管理責(zé)任。

7. 設(shè)備部汽機(jī)高管、當(dāng)日夜班值班干部賴某某，理解有關(guān)制度不全面，接到“1A凝泵”搶修令后，違章指揮，要求某某項(xiàng)目部汽機(jī)一班班長(zhǎng)張某立即開工，“邊工作邊開票”。

賴某某在前夜就已經(jīng)知道1B濾網(wǎng)也已堵塞，必須清洗，且1B濾網(wǎng)清洗工作于5月20日2點(diǎn)左右已經(jīng)實(shí)際開始，但直至5月20日2：56，賴某某才啟動(dòng)1B凝泵濾網(wǎng)清掃點(diǎn)檢工單（發(fā)起辦票流程），對(duì)1B濾網(wǎng)清掃無票作業(yè)，明知且放任。

值班中未按照本單位有關(guān)規(guī)定到夜間搶修現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，未認(rèn)真履行值班干部安全職責(zé)。

賴某某應(yīng)負(fù)本次事故的主要管理責(zé)任。

8. 某某項(xiàng)目部值班副主任杜某某，在夜間值班中明知現(xiàn)場(chǎng)存在機(jī)組啟動(dòng)、凝泵濾網(wǎng)堵塞、值長(zhǎng)下達(dá)“搶修令”、現(xiàn)場(chǎng)無票作業(yè)等異常情況和安全風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)整個(gè)夜間作業(yè)不進(jìn)行統(tǒng)籌安排和指揮，對(duì)本部門現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)不指導(dǎo)，對(duì)違章現(xiàn)象不制止不糾正，只對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查，但未按照陜西某公司有關(guān)規(guī)定到夜間搶修現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，未認(rèn)真履行帶班主任安全職責(zé)。

杜某某應(yīng)負(fù)本次事故的主要管理責(zé)任。

（三）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任

1. 陜西某公司設(shè)備部汽機(jī)主管副主任、當(dāng)日值班副主任惠某某，在5月19日正常上班中明知機(jī)組即將啟動(dòng)，但對(duì)啟動(dòng)中將出現(xiàn)的凝泵濾網(wǎng)堵塞等異常情況，應(yīng)當(dāng)預(yù)見而沒有預(yù)見，未對(duì)檢修部做出提前性的計(jì)劃?rùn)z修安排（設(shè)備部負(fù)有計(jì)劃管理職責(zé)）；在夜間值班中明知現(xiàn)場(chǎng)存在機(jī)組啟動(dòng)、凝泵濾網(wǎng)堵塞、值長(zhǎng)下達(dá)“搶修令”、現(xiàn)場(chǎng)無票作業(yè)等異常情況和安全風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)整個(gè)夜間作業(yè)不進(jìn)行統(tǒng)籌安排和指揮，對(duì)本部門值班干部的工作不指導(dǎo)，對(duì)違章指揮不制止不糾正，且未按照本單位有關(guān)規(guī)定到夜間搶修現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，未認(rèn)真履行帶班主任安全職責(zé)。

隱患排查治理工作有漏洞，對(duì)1號(hào)機(jī)凝泵濾網(wǎng)處缺乏作業(yè)平臺(tái)等與設(shè)計(jì)明顯不符的安全隱患，以及無可平移的起重設(shè)施等現(xiàn)場(chǎng)裝置性違章現(xiàn)象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改。

惠某某應(yīng)負(fù)本次事故的重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

2. 陜西某公司設(shè)備部主任賈某，明知機(jī)組即將啟動(dòng)，但未結(jié)合C修內(nèi)容，對(duì)更換爐管后啟動(dòng)中可能出現(xiàn)的異常情況，進(jìn)行預(yù)判，未對(duì)部門相關(guān)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提示和預(yù)防性工作安排。

部門管理不嚴(yán)，對(duì)相關(guān)人員責(zé)任制落實(shí)情況缺乏檢查和考核。安全教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，造成人員理解制度有偏差，出現(xiàn)違章指揮現(xiàn)象。

隱患排查治理工作有漏洞，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)裝置性違章現(xiàn)象未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改。

賈某應(yīng)負(fù)本次事故的重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

3. 某某項(xiàng)目部主管培訓(xùn)副主任肖某某，日常安全生產(chǎn)培訓(xùn)管理有漏洞，“兩票”及“六規(guī)”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)不到位，使相關(guān)制度未能正確執(zhí)行。對(duì)國家關(guān)于起重作業(yè)中，地面操作人員的培訓(xùn)、考核及發(fā)證由企業(yè)自主進(jìn)行的規(guī)定不掌握，檢修班組未開展起重作業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，使檢修人員起重安全知識(shí)缺乏，并違章實(shí)施起重作業(yè)。

肖某某應(yīng)負(fù)本次事故的重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

4. 某某項(xiàng)目部汽機(jī)專業(yè)副主任胡某某，對(duì)分管專業(yè)安全生產(chǎn)工作疏于管理，未能按照公司“六規(guī)”相關(guān)制度，對(duì)完全可以預(yù)見的檢修工作進(jìn)行計(jì)劃性和預(yù)見性安排；沒有督促技術(shù)人員提前編制預(yù)見性工作的施工方案和相關(guān)措施；沒有安排班組提前辦理工作票，并進(jìn)行“六規(guī)”的準(zhǔn)備和實(shí)施。

安全思想教育不到位，班組作業(yè)人員安全思想不堅(jiān)定，安全意識(shí)不牢固，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)違章集中發(fā)生。

業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)不到位，班組檢修人員未進(jìn)行輕小型起重設(shè)備及起重知識(shí)的技術(shù)培訓(xùn)和考核，造成作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)違章從事起重作業(yè)。

風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查工作有漏洞，危險(xiǎn)作業(yè)未編制“三措兩案”；對(duì)1號(hào)機(jī)凝泵濾網(wǎng)處缺乏作業(yè)平臺(tái)（2號(hào)機(jī)是完善的）等與設(shè)計(jì)明顯不符的安全隱患，以及無可平移的起重設(shè)施等現(xiàn)場(chǎng)裝置性違章現(xiàn)象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并向陜西某公司提出整改要求。

胡某某應(yīng)負(fù)本次事故的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

5. 某某項(xiàng)目部主任王某，明知機(jī)組即將啟動(dòng)，但未結(jié)合C修內(nèi)容，對(duì)更換爐管后啟動(dòng)中可能出現(xiàn)的異常情況，進(jìn)行預(yù)判，未對(duì)部門相關(guān)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提示和預(yù)防性工作安排。

部門管理不嚴(yán)，對(duì)相關(guān)人員責(zé)任制落實(shí)情況缺乏檢查和考核，造成項(xiàng)目部干部和員工不能正確履行自身安全職責(zé)。

安全教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，造成人員安全思想不堅(jiān)定，安全意識(shí)不牢固；理解制度有偏差，不“六規(guī)”即開始作業(yè)；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)違章現(xiàn)象集中發(fā)生。

風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查工作有漏洞，未指導(dǎo)管理干部及時(shí)編寫危險(xiǎn)作業(yè)“三措兩案”；現(xiàn)場(chǎng)裝置性違章現(xiàn)象未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

發(fā)生人身傷害事故后，未及時(shí)向陜西某公司報(bào)告。

王某應(yīng)負(fù)本次事故的重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

6. 陜西某公司分管生產(chǎn)副總經(jīng)理兼總工程師寧某某，作為陜西某公司分管安全生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人，對(duì)陜西某公司安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，各生產(chǎn)職能部門安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，值班干部不能按規(guī)定到位履行安全職責(zé)。對(duì)項(xiàng)目部監(jiān)管不到位，項(xiàng)目部不進(jìn)行“六規(guī)”即進(jìn)行作業(yè)，陜西某公司管理干部無人糾正。

本次機(jī)組啟動(dòng)，未對(duì)啟動(dòng)中可能出現(xiàn)的問題，進(jìn)行預(yù)見性安排和風(fēng)險(xiǎn)提示。

制度建設(shè)存在差距，陜西某公司《關(guān)于生產(chǎn)突發(fā)事件時(shí)生產(chǎn)作業(yè)流程“六規(guī)”管理的補(bǔ)充規(guī)定》，嚴(yán)重違背公司制度。

安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作有漏洞，人員對(duì)于集團(tuán)公司《工作需、操作票管理標(biāo)準(zhǔn)》理解出現(xiàn)偏差，把不符合無票作業(yè)的工作任務(wù)，按照無票作業(yè)進(jìn)行安排和處理。

現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施管理責(zé)任不落實(shí)，對(duì)1號(hào)機(jī)凝泵濾網(wǎng)處檢修平臺(tái)漏裝格柵板，這一不符合涉及標(biāo)準(zhǔn)的裝置性違章，未能通過隱患排查及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治理。

雙重預(yù)防機(jī)制運(yùn)行不正常，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全作業(yè)條件不具備、限于設(shè)施不完備進(jìn)行的歪拉斜吊風(fēng)險(xiǎn)，未組織辨識(shí)和提示。

未要求項(xiàng)目部編寫，并批準(zhǔn)常見危險(xiǎn)作業(yè)的“三措兩案”，此前多次凝泵濾網(wǎng)堵塞清洗作業(yè)均無安全技術(shù)組織措施和施工方案。

寧某某應(yīng)負(fù)本次事故的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

7.熱電廠總工程師，作為熱電廠分管安全生產(chǎn)的技術(shù)負(fù)責(zé)人，對(duì)項(xiàng)目部安全教育培訓(xùn)管理松懈，對(duì)技術(shù)管理工作檢查、指導(dǎo)不到位，使項(xiàng)目部安全生產(chǎn)技術(shù)管理和培訓(xùn)管理責(zé)任不落實(shí)，危險(xiǎn)作業(yè)“三措兩案”缺失，班組技術(shù)培訓(xùn)項(xiàng)目不全面，員工起重作業(yè)安全知識(shí)缺乏，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，管控措施不全面、不落實(shí)，隱患排查不能對(duì)照有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)深入開展，違章作業(yè)集中發(fā)生。

應(yīng)負(fù)本次事故的重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

8.某某熱電廠駐陜西某項(xiàng)目部分管副廠長(zhǎng)，作為某某熱電廠駐陜西某項(xiàng)目部分管安全生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人，落實(shí)責(zé)任、落實(shí)制度不力，對(duì)項(xiàng)目部日常管理松懈，各項(xiàng)工作檢查與考核不到位，使項(xiàng)目部安全生產(chǎn)責(zé)任制管理、“六規(guī)”管理、工作票管理、危險(xiǎn)作業(yè)管理、教育管理、反違章管理、風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查等方面，均存在短板和不足，最終導(dǎo)致人身傷害事故的發(fā)生。

應(yīng)負(fù)本次事故的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

9. 某某熱電廠副廠長(zhǎng)（主持工作），作為某某熱電廠主要負(fù)責(zé)人，落實(shí)陜西公司要求不力，主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)格，對(duì)各級(jí)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)的檢查與考核不到位，特別是企業(yè)各職能部門對(duì)駐外項(xiàng)目部的檢查、指導(dǎo)、監(jiān)督存在漏洞，使項(xiàng)目部的日常安全管理存在短板和不足。

事故發(fā)生后，未按規(guī)定及時(shí)向陜西公司報(bào)告。

應(yīng)負(fù)本次事故的重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

10. 陜西某公司黨委書記，作為陜西某公司黨委主要負(fù)責(zé)人，落實(shí)陜西公司要求不力，履行“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求不到位，未能充分發(fā)揮黨群組織對(duì)安全生產(chǎn)的保障監(jiān)督作用。

應(yīng)負(fù)本次事故的重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

11. 陜西某公司總經(jīng)理，作為陜西某公司主要負(fù)責(zé)人，落實(shí)陜西公司要求不力，主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)陜西某公司安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)格，對(duì)各生產(chǎn)職能部門安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)的檢查、指導(dǎo)和考核不到位，對(duì)項(xiàng)目部的一體化管理不到位。

安全教育力度不夠，本次事故中暴露出各級(jí)干部安全思想、安全意識(shí)不牢固；培訓(xùn)工作存在短板，部分干部對(duì)制度的理解和運(yùn)用不正確。

風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查機(jī)制未能有效運(yùn)行，現(xiàn)場(chǎng)存在裝置性違章。

對(duì)某某項(xiàng)目部的一體化管理不深入，監(jiān)管、指導(dǎo)不到位，雖對(duì)項(xiàng)目部“六規(guī)”不能認(rèn)真開展的情況早有了解，但未能及時(shí)糾正和整頓。

應(yīng)負(fù)本次事故的重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

五、對(duì)事故責(zé)任的處理意見

略。

六、應(yīng)采取的整改措施建議

陜西某公司和某某項(xiàng)目部必須深刻吸取事故教訓(xùn)，采取以下措施，防止類似事故再次發(fā)生：

（一）組織事故反思活動(dòng)，在全體生產(chǎn)人員中開展“四不放過”分析活動(dòng)，指導(dǎo)員工正確理解“事故原因不清不放過，責(zé)任者未受處理不放過，整改措施不落實(shí)不放過，應(yīng)受教育的人未受到教育不放過”的原則，一要對(duì)照自身崗位的類似風(fēng)險(xiǎn)，分析可能發(fā)生的事故，二要分析自身應(yīng)吸取什么教訓(xùn)和接受什么教育，三要分析本崗位作業(yè)中應(yīng)采取什么措施才能防止事故發(fā)生，四要分析本崗位如果發(fā)生事故，會(huì)受到什么處罰和責(zé)任追究。

（二）必須加強(qiáng)檢修作業(yè)的計(jì)劃管理，加強(qiáng)檢修作業(yè)和運(yùn)行操作任務(wù)的預(yù)測(cè)、預(yù)判和預(yù)見性安排，通過超前分析和布置，將可能的突發(fā)性任務(wù)轉(zhuǎn)化為計(jì)劃性管理。布置檢修作業(yè)和運(yùn)行操作，必須將“六規(guī)”準(zhǔn)備和講解所需的時(shí)間考慮在內(nèi)。管理干部要按照分工，督促檢修班組提前準(zhǔn)備講解材料。

（三）要堅(jiān)決落實(shí)公司不開展“六規(guī)”不得進(jìn)行作業(yè)的要求，無論是否開具工作票，都必須進(jìn)行“六規(guī)”講解后方可進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。

“六規(guī)”講解材料的準(zhǔn)備，必須事先踏勘現(xiàn)場(chǎng)、查閱圖紙、規(guī)程和作業(yè)指導(dǎo)書，既要辨識(shí)作業(yè)前存在的風(fēng)險(xiǎn)，也要辨識(shí)隨著作業(yè)過程進(jìn)展而可能出現(xiàn)的動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)控制措施的執(zhí)行必須落實(shí)到人。

（四）對(duì)搶修和特殊時(shí)段、特殊作業(yè)必須從嚴(yán)控制，同時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行干部到位監(jiān)護(hù)制度，并提高監(jiān)護(hù)等級(jí)。嚴(yán)禁把監(jiān)護(hù)人把“監(jiān)護(hù)”變?yōu)椤皺z查”，出現(xiàn)監(jiān)護(hù)人脫崗現(xiàn)象。如作業(yè)條件難以保證人身安全，則禁止安排設(shè)備搶修和特殊時(shí)段、特殊作業(yè)。

（五）堅(jiān)決杜絕無票作業(yè)現(xiàn)象。除緊急處置現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生的正在危及人身安全和可能造成設(shè)備直接損壞的安全的事故外，一律不得無票作業(yè)。

（六）加強(qiáng)作業(yè)過程中特種作業(yè)的安全管理，對(duì)特種作業(yè)項(xiàng)目必須編制三措兩案后方可開工?？偣こ處煈?yīng)組織技術(shù)管理干部，對(duì)常見檢修作業(yè)中的各類特種作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理，預(yù)先編制典型措施和預(yù)案，批準(zhǔn)后匯編成冊(cè)備用。特種作業(yè)人員必須持證上崗，且所持證照應(yīng)與所從事的作業(yè)類型完全匹配。

起重作業(yè)，除起重機(jī)司機(jī)、指揮和司索必須持有特種設(shè)備管理部門頒發(fā)的操作證外，其他地面操作人員和使用未納入特種設(shè)備名錄的輕小型起重機(jī)械的人員，必須經(jīng)過企業(yè)內(nèi)部培訓(xùn)和考核，掌握起重作業(yè)安全知識(shí)和技能后，方可從事作業(yè)。

（七）舉一反三，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施配置和檢修作業(yè)條件進(jìn)行隱患排查，對(duì)容易出現(xiàn)歪拉斜吊操作的場(chǎng)合，必須配置專用的可平移起吊設(shè)施；對(duì)檢修現(xiàn)場(chǎng)可能出現(xiàn)人員強(qiáng)迫體位和行動(dòng)不便情況的，必須配置專用檢修平臺(tái)或操作平臺(tái)，消除裝置性違章。鼓勵(lì)作業(yè)人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的安全設(shè)施不完善、安全作業(yè)條件不具備等現(xiàn)象進(jìn)行合理化建議，企業(yè)必須對(duì)建議人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

（八）加強(qiáng)人員安全思想教育和安全技能培訓(xùn)，提高人員自我保護(hù)意識(shí)，鼓勵(lì)拒絕違章指揮和不按規(guī)定進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)；提高員工辨識(shí)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)的能力，以及正確執(zhí)行安全措施的能力。

（九）完善反違章的制度體系和工作機(jī)制，加大現(xiàn)場(chǎng)反違章工作力度，加重對(duì)違章行為的考核。領(lǐng)導(dǎo)干部要嚴(yán)格落實(shí)反違章責(zé)任制，對(duì)不履行反違章職責(zé)或?qū)`章檢出率偏低的管理干部要進(jìn)行問責(zé)。鼓勵(lì)員工利用電話、拍照、視頻等形式，對(duì)違章現(xiàn)象進(jìn)行舉報(bào)，企業(yè)要對(duì)舉報(bào)人保密并獎(jiǎng)勵(lì)。

（十）嚴(yán)肅不安全事件報(bào)告管理。發(fā)生人身傷害，在無法確定傷害程度和事故等級(jí)的情況下，應(yīng)按照公司《安全生產(chǎn)信息報(bào)送制度》第十五條的規(guī)定，先行報(bào)告事故。