2021年4月5日16時(shí)20分許，位于西安市國際港務(wù)區(qū)柳新路以北、迎賓大道以東的觀瀾項(xiàng)目（三期全運(yùn)酒店）施工現(xiàn)場，一名工人從酒店18層臨邊高處墜落至裙樓屋面（第4層），造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約183.7萬元（不包含事故處罰金額）。

依照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《陜西省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，成立了由市應(yīng)急管理局為組長單位，市公安局、市住建局、市總工會和國際港務(wù)區(qū)管委會等有關(guān)部門組成的西安市人民政府國際港務(wù)區(qū)“4·5”一般事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，并聘請相關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見，分析了暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、項(xiàng)目及相關(guān)單位情況

（一）項(xiàng)目情況

觀瀾項(xiàng)目（三期全運(yùn)酒店）位于西安市國際港務(wù)區(qū)柳新路以北、迎賓大道以東，項(xiàng)目緊鄰西安奧體中心，總建筑面積58232.88平方米，規(guī)劃凈用地面積152731平方米，建筑功能為五星級酒店。項(xiàng)目于2020年11月10日取得《建筑工程施工許可證》，同時(shí)開始施工建設(shè)。項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容為7#酒店、公廁及其附屬商業(yè)、配套公建、地下室等，地上21層，地下2層。截至事故發(fā)生時(shí)項(xiàng)目主體已全面封頂，爬架已拆除，正在進(jìn)行幕墻龍骨安裝、封修板安裝等工作，已施工至4至17層。

（二）事故發(fā)生相關(guān)單位情況

1．項(xiàng)目建設(shè)單位：西安雅意房地產(chǎn)開發(fā)建設(shè)有限公司（以下簡稱雅意房地產(chǎn)公司），成立于2018年11月20日，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，法定代表人為高某東。公司經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、建設(shè)、銷售；酒店開發(fā)與建設(shè)，酒店管理，住宿服務(wù)；餐飲服務(wù)；會議會展服務(wù)；洗衣服務(wù)；日用百貨零售，卷煙、雪茄煙零售；商務(wù)信息服務(wù)；停車場管理；自有房屋租賃；市場營銷策劃、活動(dòng)演出策劃（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。

陳某為西安全運(yùn)村（酒店）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

2．項(xiàng)目施工單位：陜西建工第五建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱陜建第五建設(shè)公司），成立于1984年9月4日，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，法定代表人為馮某。經(jīng)營范圍：土木工程建設(shè)項(xiàng)目總承包，建設(shè)工程設(shè)計(jì)，裝飾裝修、園林古建筑、消防、鋼結(jié)構(gòu)、公路、水利水電、市政、路橋、環(huán)保、建筑幕墻、電子與智能化工程的施工，特種設(shè)備、機(jī)電設(shè)備安裝，建筑機(jī)械及設(shè)施料租賃，建筑構(gòu)件、設(shè)備、材料的生產(chǎn)和銷售，承包國（境）外土木建筑工程和境內(nèi)外資工程，自營和代理各類商品和技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)，房屋中介和自有房屋租賃，技術(shù)經(jīng)濟(jì)咨詢服務(wù)和人員培訓(xùn)，機(jī)具加工（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。

2020年5月15日，陜建第五建設(shè)公司中標(biāo)觀瀾項(xiàng)目（三期全運(yùn)酒店）工程施工項(xiàng)目。2020年6月15日，陜建第五建設(shè)公司與雅意房地產(chǎn)公司簽訂西安全運(yùn)村觀瀾項(xiàng)目酒店地塊施工總承包工程施工合同，工程地點(diǎn)為位于西安市國際港務(wù)區(qū)柳新路以北、迎賓大道以東的觀瀾項(xiàng)目（三期全運(yùn)酒店）。工程承包范圍為西安全運(yùn)村觀瀾項(xiàng)目酒店地塊施工總承包工程，總建筑面積約58232.88平方米，包含7#樓酒店、公廁及其附屬商業(yè)、配套公建、地下室等發(fā)包人所提供施工圖紙范圍內(nèi)的土建、安裝、精裝修工程及室外附屬電力、管網(wǎng)、景觀綠化等工程的施工總承包。項(xiàng)目建筑高度93.65米，單體最高點(diǎn)高度99.9米，地上層數(shù)為21層，地下為2層。石某娟為陜建第五建設(shè)公司觀瀾項(xiàng)目（三期全運(yùn)酒店）項(xiàng)目經(jīng)理。

3．幕墻施工單位：中哲創(chuàng)建科技股份有限公司（以下簡稱中哲創(chuàng)建公司），成立于2008年4月29日，企業(yè)類型為股份有限公司，公司法定代表人為張某芳。經(jīng)營范圍：計(jì)算機(jī)軟件、智能家居、智慧建筑系統(tǒng)、智能及綠色節(jié)能幕墻、光電幕墻的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢、成果轉(zhuǎn)讓、建筑幕墻、室內(nèi)外裝飾、鋁合金門窗、鋼結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)及工程施工；機(jī)電設(shè)備（除專控）、建筑材料、裝飾五金等的批發(fā)零售及其他無須報(bào)經(jīng)審批的一切合法項(xiàng)目（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。

2020年11月23日，中哲創(chuàng)建公司中標(biāo)雅意房地產(chǎn)公司的酒店/綜合體地塊幕墻及鋁合金工程項(xiàng)目。2021年1月1日，中哲創(chuàng)建公司與雅意房地產(chǎn)公司簽訂觀瀾項(xiàng)目幕墻及鋁合金工程合同（酒店主樓標(biāo)段），承包內(nèi)容為鋁合金門窗及幕墻安裝。羅某書為中哲創(chuàng)建公司觀瀾項(xiàng)目（三期全運(yùn)酒店）塔樓標(biāo)段幕墻及鋁合金工程項(xiàng)目經(jīng)理。

4．勞務(wù)單位：陜西奧翔天越實(shí)業(yè)有限公司（以下簡稱奧翔天越實(shí)業(yè)公司），成立于2011年1月20日，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，法定代表人為任某瑞。經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：機(jī)械設(shè)備租賃；建筑材料銷售；電氣機(jī)械設(shè)備銷售；電子機(jī)械設(shè)備維護(hù)（不含特種設(shè)備）；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)；環(huán)保咨詢服務(wù)；工程管理服務(wù)；計(jì)算機(jī)及通訊設(shè)備租賃；軟件開發(fā)；信息系統(tǒng)集成服務(wù)；計(jì)算機(jī)系統(tǒng)服務(wù)；人工智能應(yīng)用軟件開發(fā)；信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)服務(wù)；信息技術(shù)咨詢服務(wù)；工程技術(shù)服務(wù)（規(guī)劃管理、勘察、設(shè)計(jì)、監(jiān)理除外）；土石方工程施工；園林綠化工程施工；智能機(jī)器人的研發(fā)（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）。許可項(xiàng)目：建筑智能化工程施工；住宅室內(nèi)裝飾裝修；第一類增值電信業(yè)務(wù)；第二類增值電信業(yè)務(wù)；檢驗(yàn)檢測服務(wù)；消防設(shè)施工程施工；公路管理與養(yǎng)護(hù)；建設(shè)工程監(jiān)理；計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全專用產(chǎn)品銷售；技術(shù)進(jìn)出口；建筑勞務(wù)分包；施工專業(yè)作業(yè)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以審批結(jié)果為準(zhǔn)）。

2020年11月10日，奧翔天越實(shí)業(yè)公司與陜建第五建設(shè)公司簽訂西安全運(yùn)村觀瀾項(xiàng)目酒店地塊土建建安總承包工程建設(shè)工程主體勞務(wù)分包合同，分包范圍包括西安全運(yùn)村觀瀾項(xiàng)目酒店地塊土建建安總承包工程—主體勞務(wù)。余某為奧翔天越實(shí)業(yè)公司西安全運(yùn)村觀瀾項(xiàng)目酒店地塊項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理。

5．監(jiān)理單位：陜西省工程監(jiān)理有限責(zé)任公司（以下簡稱工程監(jiān)理公司），成立于1995年2月28日，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，公司法定代表人為楊某。經(jīng)營范圍為房屋建筑、機(jī)電安裝、化工石油、市政、農(nóng)林工程監(jiān)理；建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境監(jiān)理；人防工程建設(shè)監(jiān)理；工程招標(biāo)代理；貨物、服務(wù)招標(biāo)代理；工程造價(jià)咨詢；軍工涉密業(yè)務(wù)咨詢服務(wù)（依法經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。

2020年4月15日，工程監(jiān)理公司中標(biāo)觀瀾項(xiàng)目—全運(yùn)酒店（DK1）監(jiān)理工程項(xiàng)目。2020年5月14日，工程監(jiān)理公司與雅意房地產(chǎn)公司簽訂西安全運(yùn)村項(xiàng)目雅意公司酒店地塊（DK1）監(jiān)理工程合同，范圍為西安全運(yùn)村觀瀾項(xiàng)目監(jiān)理工程一標(biāo)段（酒店業(yè)態(tài)）。楊某為工程監(jiān)理公司觀瀾項(xiàng)目—全運(yùn)酒店（DK1）項(xiàng)目監(jiān)理部總監(jiān)理工程師。

6．塔吊租賃單位：西安君臣工程機(jī)械有限公司（以下簡稱君臣工程機(jī)械公司），成立于2014年4月16日，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，公司法定代表人為朱某軍。經(jīng)營范圍：工程機(jī)械、建筑設(shè)備的銷售及租賃；五金交電、建筑裝飾材料的銷售；起重設(shè)備安裝工程施工（以上經(jīng)營范圍除國家?？丶扒爸迷S可項(xiàng)目）。

2020年9月7日，君臣工程機(jī)械公司與陜建第五建設(shè)公司簽訂西安全運(yùn)村觀瀾項(xiàng)目酒店地塊土建建安總承包建設(shè)工程塔吊租賃合同。租賃設(shè)備：普通塔式起重機(jī)。

（三）有關(guān)調(diào)查情況

經(jīng)調(diào)查，雅意房地產(chǎn)公司與中哲創(chuàng)建公司簽訂的《觀瀾項(xiàng)目幕墻及鋁合金工程合同（酒店主樓標(biāo)段）》中約定由中哲創(chuàng)建公司負(fù)責(zé)自行搭設(shè)硬質(zhì)水平防護(hù)措施。

因幕墻施工需要，中哲創(chuàng)建公司的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人林某龍?jiān)谖磮?bào)告項(xiàng)目經(jīng)理羅某書的情況下，于2021年3月初直接聯(lián)系到了奧翔天越實(shí)業(yè)公司外架班組長柯某乾，約定以49000元的費(fèi)用由其班組為中哲創(chuàng)建公司搭設(shè)（包括拆除）18層樓硬質(zhì)水平防護(hù)?？履城袛埓隧?xiàng)工作后，未將相關(guān)情況告知奧翔天越實(shí)業(yè)公司項(xiàng)目經(jīng)理余某。

3月11日，18層樓硬質(zhì)水平防護(hù)由柯某乾班組開始搭設(shè)，至3月13日搭設(shè)完成。4月1日，林某龍通過轉(zhuǎn)賬的方式將49000元支付給了柯某乾。4月3日，林某龍發(fā)微信給柯某乾，商議由及其班組人員對18層樓硬質(zhì)水平防護(hù)進(jìn)行拆除。

（四）安全協(xié)議簽訂情況

1．雅意房地產(chǎn)公司與陜建第五建設(shè)公司安全生產(chǎn)責(zé)任協(xié)議中明確由雅意房地產(chǎn)公司對安全生產(chǎn)工作落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)問題、隱患有權(quán)進(jìn)行批評、教育、糾正。陜建第五建設(shè)公司在施工總承包工程范圍內(nèi)，全面承擔(dān)建筑工程安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)、管理責(zé)任，具體負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)、組織、檢查、監(jiān)督、教育、培訓(xùn)等相關(guān)事項(xiàng)；對第三方在施工現(xiàn)場發(fā)生傷亡事故的，除依法由第三方承擔(dān)責(zé)任外，均由陜建第五建設(shè)公司承擔(dān)相應(yīng)的行政責(zé)任、民事責(zé)任。

2．雅意房地產(chǎn)公司與中哲創(chuàng)建公司合同中明確中哲創(chuàng)建公司要強(qiáng)化安全意識，抓好安全生產(chǎn)，杜絕一切事故；在施工過程中發(fā)生任何設(shè)備、人身安全事故均應(yīng)自行負(fù)責(zé)，與總包（陜建第五建設(shè)公司）和甲方（雅意房地產(chǎn)公司）無關(guān)。

3．陜建第五建設(shè)公司與君臣工程機(jī)械公司安全協(xié)議書中約定君臣工程機(jī)械公司接受承租人（陜建第五建設(shè)公司）的安全監(jiān)督管理；操作人員有權(quán)拒絕違章指揮和強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)，嚴(yán)格落實(shí)“十不吊”制度。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）事故經(jīng)過

2021年4月5日，奧翔天越實(shí)業(yè)公司工人張某、柯某貴、鄒某余、邱某智、趙某愛、邱某寶等人在班組長柯某乾安排下從事三期全運(yùn)酒店18層樓硬質(zhì)水平防護(hù)（該防護(hù)已于4月4日拆除）拆除后剩余建筑物料的整理吊運(yùn)，因柯某乾當(dāng)天未在項(xiàng)目現(xiàn)場，便電話安排張某臨時(shí)負(fù)責(zé)組織此次建筑物料吊運(yùn)工作。

圖1 酒店18層樓西南側(cè)吊運(yùn)建筑物料現(xiàn)場還原

16時(shí)左右，柯某貴找到正在酒店19層指揮扣件吊裝作業(yè)的司索信號工杜某霞，讓其前往酒店18層指揮吊裝鋼管等物料。

16時(shí)20分左右，柯某貴等人將樓層內(nèi)成捆的鋼管（管長6米）進(jìn)行綁扎準(zhǔn)備予以吊運(yùn)。在未設(shè)置使用卸料平臺的情況下，塔吊司索信號工杜某霞指揮塔吊司機(jī)石某和工人柯某貴等人將吊鉤斜拉入18層樓內(nèi)進(jìn)行鋼管吊運(yùn)。因斜拉、斜吊建筑材料，吊運(yùn)鋼管重物的鋼絲繩碰掛到未拆除完的酒店西南側(cè)臨邊防護(hù)欄桿后，致使吊運(yùn)中的鋼管在縱向慣性作用下，牽引工人柯某貴與酒店西南側(cè)臨邊的防護(hù)欄桿（作業(yè)人員安全帶懸掛防護(hù)欄桿），一同從第18層樓層內(nèi)臨邊位置墜落至裙房（第4層）屋面。

圖2 酒店4層樓屋面事故現(xiàn)場

（二）救援情況

事故發(fā)生后，陜建第五建設(shè)公司生產(chǎn)經(jīng)理李某輝接到奧翔天越實(shí)業(yè)公司安全員程某報(bào)告后，便趕到現(xiàn)場，自己隨即撥打120急救電話。17時(shí)左右，120急救人員到達(dá)現(xiàn)場，確認(rèn)事故中受傷人員已經(jīng)死亡。事故救援過程中未造成其他附帶損失。

（三）事故報(bào)告及應(yīng)急救援評估情況

死者家屬鄒某余（同為現(xiàn)場作業(yè)工人）在陜建第五建設(shè)公司現(xiàn)場工作人員的協(xié)助下于事故發(fā)生后撥打了110電話。18時(shí)，新筑派出所將事故情況報(bào)國際港務(wù)區(qū)管委會。19時(shí)50分，市公安局及國際港務(wù)區(qū)管委會將事故情況報(bào)至市政府總值班室。本次事故現(xiàn)場應(yīng)急救援和處置有序，未發(fā)生次生事故；整體輿情平穩(wěn)，未引發(fā)群體性社會事件，社會秩序穩(wěn)定。

三、傷亡人員情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

柯某貴，男，生前系奧翔天越實(shí)業(yè)公司普工，在事故中死亡。善后事宜已經(jīng)處理完畢。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

經(jīng)調(diào)查，此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約183.7萬元（不包含事故處罰金額）。

四、現(xiàn)場勘查及有關(guān)情況

（一）現(xiàn)場勘查情況

2021年4月6日，專家組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘察、詢問了施工單位和有關(guān)人員，查閱了相關(guān)筆錄和資料。具體情況如下：

1．查詢情況：經(jīng)現(xiàn)場詢問，事故發(fā)生時(shí)，從業(yè)人員正在進(jìn)行第18層室內(nèi)建筑物料整理吊運(yùn)和垃圾清理工作。

2．事故現(xiàn)場情況：高處墜落發(fā)生于酒店第18層，圖紙標(biāo)注東西3-6軸線交南北W-U軸線之間樓內(nèi)，事發(fā)前該臨邊安全防護(hù)欄桿已局部被拆除。經(jīng)現(xiàn)場詢問，事故發(fā)生時(shí)，從業(yè)人員將安全帶系于酒店西南側(cè)未被完全拆除的臨邊防護(hù)欄桿上。因未設(shè)置使用卸料平臺，從業(yè)人員在樓層內(nèi)將綁扎成捆的鋼管（管長6米）臨邊進(jìn)行吊運(yùn)。因斜拉、斜吊建筑物料，吊運(yùn)鋼管重物的鋼絲繩碰掛到未拆除完的酒店西南側(cè)臨邊防護(hù)欄桿，致使吊運(yùn)中的鋼管在縱向慣性作用下，牽引從業(yè)人員與酒店西南側(cè)臨邊的防護(hù)欄桿（作業(yè)人員安全帶懸掛于防護(hù)欄桿），一同從第18層樓層內(nèi)臨邊位置墜落至裙房（4層）屋面。

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1．《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）4.1.1 墜落高度基準(zhǔn)面2m及以上進(jìn)行臨邊作業(yè)時(shí)，應(yīng)在臨空一側(cè)設(shè)置防護(hù)欄桿，并應(yīng)采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉。

（二）其他情況

1．2021年3月16日，因幕墻施工單位在幕墻安裝方案和吊籃專項(xiàng)方案未報(bào)驗(yàn)審批簽章、未組織專家論證的情況下違規(guī)施工，工程監(jiān)理公司觀瀾項(xiàng)目（三期全運(yùn)酒店）項(xiàng)目監(jiān)理部向陜建第五建設(shè)公司、中哲創(chuàng)建公司等單位下發(fā)了工程暫停令。但直至事故發(fā)生時(shí)，相關(guān)施工一直在持續(xù)進(jìn)行。

2．2021年4月2日，監(jiān)理例會上指出，18層以上樓內(nèi)仍存在大量建筑材料未清理，要求總包單位及各分包嚴(yán)禁采用塔吊直接由樓內(nèi)吊裝材料，必須設(shè)置卸料平臺并報(bào)監(jiān)理部驗(yàn)收合格后方可實(shí)施。

3．經(jīng)調(diào)查，中哲創(chuàng)建公司觀瀾項(xiàng)目（三期全運(yùn)酒店）項(xiàng)目經(jīng)理羅某書長期不在崗履職。

4．君臣工程機(jī)械公司與陜建第五建設(shè)公司在建設(shè)工程塔吊租賃合同中約定，由君臣工程機(jī)械公司對設(shè)備操作人員進(jìn)行經(jīng)常性的安全教育和安全技術(shù)交底。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

塔吊司索信號工杜某霞違章指揮，塔吊司機(jī)石某違章操作，工人柯某貴安全帶懸掛于臨邊防護(hù)欄桿，懸掛位置不正確，致使吊運(yùn)鋼管重物的鋼絲繩碰掛到未拆除完的酒店西南側(cè)臨邊防護(hù)欄桿后，在縱向慣性作用下，牽引工人柯某貴與酒店西南側(cè)臨邊的防護(hù)欄桿（作業(yè)人員安全帶懸掛防護(hù)欄桿），一同從第18層樓層內(nèi)臨邊位置墜落至裙房（4層）屋面，導(dǎo)致事故發(fā)生。

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2．《西安全運(yùn)村觀瀾項(xiàng)目酒店地塊土建建安總承包建設(shè)工程塔吊租賃合同》第八條 甲乙雙方權(quán)利與義務(wù)8.2.4乙方應(yīng)根據(jù)甲方要求配備管理人員2名，設(shè)備操作人員2名，信號工，上述所有人員的工資均包含在合同價(jià)款內(nèi)。乙方應(yīng)負(fù)責(zé)對上述人員組織管理，制定安全措施，進(jìn)行經(jīng)常性的安全教育和安全技術(shù)交底，在不違反操作規(guī)程的前提下，服從甲方人員的指揮，按時(shí)作業(yè)，保證甲方的施工需要。

3．《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ276-2012）3.0.13吊起的構(gòu)件應(yīng)確保在起重機(jī)吊桿頂?shù)恼路剑瑖?yán)禁采用斜拉、斜吊，嚴(yán)禁起吊埋于地下或粘結(jié)在地上的構(gòu)件。

4．《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ276-2012）3.0.4起重作業(yè)人員必須穿防滑鞋、戴安全帽，高處作業(yè)應(yīng)佩掛安全帶，并應(yīng)系掛可靠，高掛低用。

（二）間接原因

1．中哲創(chuàng)建公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不力，項(xiàng)目經(jīng)理長期不在崗履職；在幕墻安裝方案和吊籃專項(xiàng)方案未報(bào)驗(yàn)審批簽章并未組織方案專家論證的情況下違規(guī)施工；安全管理制度流于形式，未按規(guī)定對入場工人開展安全教育、安全技術(shù)交底；將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人。

2．奧翔天越實(shí)業(yè)公司未能結(jié)合施工作業(yè)場所狀況、特點(diǎn)、工序開展安全技術(shù)交底和三級安全教育，培訓(xùn)教育流于形式；對司索信號工人的違章指揮行為未能進(jìn)行有效制止。

3．君臣工程機(jī)械公司未建立健全安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，沒有記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。

4．陜建第五建設(shè)公司未按照規(guī)定編制安全技術(shù)措施、專項(xiàng)施工方案。

5．工程監(jiān)理公司監(jiān)理職責(zé)履行不力，對施工單位施工工人安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底落實(shí)情況審查不嚴(yán)；監(jiān)理巡視流于形式，對施工現(xiàn)場存在的違規(guī)吊裝作業(yè)情況未能予以有效制止，也未及時(shí)向有關(guān)主管部門進(jìn)行報(bào)告。

6．雅意房地產(chǎn)公司作為項(xiàng)目建設(shè)單位，未對項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一管理，未對各施工單位項(xiàng)目管理人員到崗情況進(jìn)行核查；對監(jiān)理例會提出的問題隱患，未能按要求督促相關(guān)單位整改到位；未切實(shí)督促有關(guān)單位履行安全管理職責(zé)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，中哲創(chuàng)建科技股份有限公司“4·5”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議

（一）建議免予追究責(zé)任的人員（1人）

柯某貴，生前系奧翔天越實(shí)業(yè)公司普工。安全帶懸掛于臨邊防護(hù)欄桿，懸掛位置不正確。對此次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

鑒于柯某貴在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)的人員（2人）

1．杜某霞，系奧翔天越實(shí)業(yè)公司司索信號工。違章指揮，斜拉、斜吊建筑物料。對此次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

杜某霞的行為涉嫌觸犯《刑法》第一百三十四條之規(guī)定，建議移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查處理。

2．石某，系君臣工程機(jī)械公司塔吊司機(jī)。違章操作塔吊，斜拉、斜吊建筑物料。對此次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

石某的行為涉嫌觸犯《刑法》第一百三十四條之規(guī)定，建議移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查處理。

（三）建議給予行政處罰的單位（3家）

1．中哲創(chuàng)建公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不力，項(xiàng)目經(jīng)理長期不在崗履職；在幕墻安裝方案和吊籃專項(xiàng)方案在未報(bào)驗(yàn)審批簽章并未組織方案專家論證的情況下違規(guī)施工；安全管理制度流于形式，未按規(guī)定對入場工人開展安全教育、安全技術(shù)交底；將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

中哲創(chuàng)建公司違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十一條、四十六條第一款和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條的規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，給予該公司相應(yīng)的行政處罰。

2．奧翔天越實(shí)業(yè)公司未能結(jié)合施工作業(yè)場所狀況、特點(diǎn)、工序開展安全技術(shù)交底和三級安全教育，培訓(xùn)教育流于形式；對司索信號工人的違章指揮行為未能進(jìn)行有效制止。對上述問題負(fù)有責(zé)任。

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5．《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條 施工單位的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的人員擔(dān)任，對建設(shè)工程項(xiàng)目的安全施工負(fù)責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費(fèi)用的有效使用，并根據(jù)工程的特點(diǎn)組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。

6．《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十六條 施工單位應(yīng)當(dāng)在施工組織設(shè)計(jì)中編制安全技術(shù)措施和施工現(xiàn)場臨時(shí)用電方案，對下列達(dá)到一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程編制專項(xiàng)施工方案，并附具安全驗(yàn)算結(jié)果，經(jīng)施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、總監(jiān)理工程師簽字后實(shí)施，由專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督：（一）基坑支護(hù)與降水工程；（二）土方開挖工程；（三）模板工程；（四）起重吊裝工程；（五）腳手架工程；（六）拆除、爆破工程；（七）國務(wù)院建設(shè)行政主管部門或者其他有關(guān)部門規(guī)定的其他危險(xiǎn)性較大的工程。對前款所列工程中涉及深基坑、地下暗挖工程、高大模板工程的專項(xiàng)施工方案，施工單位還應(yīng)當(dāng)組織專家進(jìn)行論證、審查。本條第一款規(guī)定的達(dá)到一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大工程的標(biāo)準(zhǔn)，由國務(wù)院建設(shè)行政主管部門會同國務(wù)院其他有關(guān)部門制定。

7．《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

8．《安全生產(chǎn)法》第四十一條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

9．《安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款 生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人。

奧翔天越實(shí)業(yè)公司違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款，建議市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第三項(xiàng)的規(guī)定，給予該公司相應(yīng)的行政處罰。

3．君臣工程機(jī)械公司未建立健全安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，沒有記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參見人員以及考核結(jié)果等情況。對上述問題負(fù)有責(zé)任。

君臣工程機(jī)械公司違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第四款，建議市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第四項(xiàng)的規(guī)定，給予該公司相應(yīng)的行政處罰。

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10．《安全生產(chǎn)法》第九十四條第三項(xiàng) 生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處五萬元以上十萬元以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款：…（三）未按照規(guī)定對從業(yè)人員、被派遣勞動(dòng)者、實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，或者未按照規(guī)定如實(shí)告知有關(guān)的安全生產(chǎn)事項(xiàng)的；…

11．《安全生產(chǎn)法》第二十五條第四款 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。

12．《安全生產(chǎn)法》第九十四條第四項(xiàng) 生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處五萬元以上十萬元以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款：（四）未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況的；

（四）建議予以處罰的個(gè)人（1人）

羅某書，系中哲創(chuàng)建公司觀瀾項(xiàng)目項(xiàng)目經(jīng)理。未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，長期不在崗履職；對幕墻安裝方案和吊籃專項(xiàng)方案在未報(bào)驗(yàn)審批簽章并未組織方案專家論證的情況下，違規(guī)施工的問題失察；對入場工人未按規(guī)定開展安全教育、安全技術(shù)交底的問題失察。對此次事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

羅某書的行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第三項(xiàng)、第五項(xiàng)和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條的規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，給予羅某書上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。

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13．《安全生產(chǎn)法》第十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：…（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；…（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；…

（五）建議企業(yè)內(nèi)部處理的人員（6人）

1．林某龍，系中哲創(chuàng)建公司觀瀾項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)。將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人。對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。

建議中哲創(chuàng)建公司依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定，給予林某龍相應(yīng)的處理，并將處理結(jié)果書面報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

2．余某，系奧翔天越實(shí)業(yè)公司觀瀾項(xiàng)目項(xiàng)目經(jīng)理。對入場工人未能結(jié)合施工作業(yè)場所狀況、特點(diǎn)、工序開展安全技術(shù)交底和三級安全教育的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。

建議奧翔天越實(shí)業(yè)公司依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定，給予余某相應(yīng)的處理，并將處理結(jié)果書面報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

3．柯某乾，系奧翔天越實(shí)業(yè)公司外架班組長。對班組人員日常疏于管理。對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。

建議奧翔天越實(shí)業(yè)公司依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定，給予柯某乾相應(yīng)的處理，并將處理結(jié)果書面報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

4．朱某軍，系君臣工程機(jī)械公司法人代表。管理職責(zé)履行不力，未建立健全安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案。對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。

建議君臣工程機(jī)械公司依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定，給予朱某軍相應(yīng)的處理，并將處理結(jié)果書面報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

5．楊某，系工程監(jiān)理公司觀瀾項(xiàng)目項(xiàng)目總監(jiān)。監(jiān)理職責(zé)履行不力，對施工單位施工工人安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底落實(shí)情況審查不嚴(yán)；監(jiān)理巡視流于形式，對施工現(xiàn)場存在的違規(guī)吊裝作業(yè)情況未能予以有效制止，也未及時(shí)向有關(guān)主管部門進(jìn)行報(bào)告。對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。

建議工程監(jiān)理公司依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定，給予楊某相應(yīng)的處理，并將處理結(jié)果書面報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

6．陳某，系雅意房地產(chǎn)公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。未對項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一管理，未對各施工單位項(xiàng)目管理人員到崗情況進(jìn)行核查；對監(jiān)理例會提出的問題隱患，未能按要求督促相關(guān)單位整改到位；未切實(shí)督促有關(guān)單位履行安全管理職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。

建議雅意房地產(chǎn)公司依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定，給予陳某相應(yīng)的處理，并將處理結(jié)果書面報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

（六）建議移送處理的單位（3家）

1．陜建第五建設(shè)公司未按照規(guī)定編制安全技術(shù)措施、專項(xiàng)施工方案，對上述問題負(fù)有責(zé)任。

建議移交國際港務(wù)區(qū)交通和住房建設(shè)局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給予其進(jìn)一步的行政處理。

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14．《陜西省建設(shè)工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第三十八條 施工單位應(yīng)當(dāng)在施工組織設(shè)計(jì)中編制安全技術(shù)措施和施工現(xiàn)場臨時(shí)用電方案。對達(dá)到一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程編制專項(xiàng)施工方案，并附具安全驗(yàn)算結(jié)果，經(jīng)施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、總監(jiān)理工程師簽字后實(shí)施。對超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，還應(yīng)組織專家進(jìn)行論證、審查。

2．工程監(jiān)理公司監(jiān)理職責(zé)履行不力，對施工單位施工工人安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底落實(shí)情況審查不嚴(yán)；監(jiān)理巡視流于形式，對施工現(xiàn)場存在的違規(guī)吊裝作業(yè)情況未能予以有效制止，也未及時(shí)向有關(guān)主管部門進(jìn)行報(bào)告，對此次事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。

建議移交國際港務(wù)區(qū)交通和住房建設(shè)局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給予其進(jìn)一步的行政處理。

3．雅意房地產(chǎn)公司作為項(xiàng)目建設(shè)單位，未對項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一管理，未對各施工單位項(xiàng)目管理人員到崗情況進(jìn)行核查；對監(jiān)理例會提出的問題隱患，未能按要求督促相關(guān)單位整改到位；未切實(shí)督促有關(guān)單位履行安全管理職責(zé)，對上述問題負(fù)有責(zé)任。

建議移交國際港務(wù)區(qū)交通和住房建設(shè)局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給予其進(jìn)一步的行政處理。

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15．《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》5.5.2項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)審查施工單位現(xiàn)場安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立和實(shí)施情況。

16．《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第二款 工程監(jiān)理單位在實(shí)施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，應(yīng)當(dāng)要求施工單位整改；情況嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)要求施工單位暫時(shí)停止施工，并及時(shí)報(bào)告建設(shè)單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告。

七、事故防范和整改措施建議

（一）中哲創(chuàng)建公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制及各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度，安全管理人員要全面履行安全管理職責(zé)；加強(qiáng)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，切實(shí)提高現(xiàn)場管理人員和作業(yè)人員的安全意識和自我防范能力；積極開展風(fēng)險(xiǎn)辨識和隱患排查，嚴(yán)防違章施工，防止此類事故再次發(fā)生。

（二）奧翔天越實(shí)業(yè)公司要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。加強(qiáng)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格履行培訓(xùn)教育職責(zé)，確保作業(yè)人員遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)提高現(xiàn)場管理人員和作業(yè)人員的安全意識和自我防范能力；加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督檢查，準(zhǔn)確掌握作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)，及時(shí)糾正作業(yè)人員違章作業(yè)行為。確保各項(xiàng)安全防范措施落實(shí)到位，防止此類事故再次發(fā)生。

（三）君臣工程機(jī)械公司要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。加強(qiáng)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，建立健全安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，防止此類事故再次發(fā)生。

（四）陜建五建公司要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格落實(shí)安全管理制度，加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，切實(shí)提高管理人員和施工人員風(fēng)險(xiǎn)意識和操作技能，嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范編制安全技術(shù)措施、專項(xiàng)施工方案，防止類似事故再次發(fā)生。

（五）工程監(jiān)理公司要嚴(yán)格按照監(jiān)理實(shí)施細(xì)則的具體要求，認(rèn)真細(xì)致排查有關(guān)單位安全管理情況，加強(qiáng)對施工工人安全教育培訓(xùn)、技術(shù)交底等落實(shí)情況的審查；督促監(jiān)理人員認(rèn)真履行“四控三管一協(xié)調(diào)”的監(jiān)理職責(zé)，強(qiáng)化監(jiān)理巡視檢查，及時(shí)消除施工現(xiàn)場的各類安全隱患。

（六）雅意房地產(chǎn)公司要認(rèn)真汲取此次事故教訓(xùn)，認(rèn)真開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)工作，嚴(yán)格落實(shí)管理人員的崗位職責(zé)，認(rèn)真核查各施工單位項(xiàng)目管理人員到崗情況；定期組織施工單位、監(jiān)理單位管理人員開展有針對性的培訓(xùn)教育，全面提升管理人員安全意識，掌握安全生產(chǎn)知識，切實(shí)有效杜絕事故發(fā)生。

（七）國際港務(wù)區(qū)交通和住房建設(shè)局要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和《西安市貫徹落實(shí)〈地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定〉實(shí)施細(xì)則》的要求，認(rèn)真分析安全形勢，全面履行安全監(jiān)管職責(zé)。全面開展建筑施工安全隱患大排查、大整治活動(dòng)，加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)在建工程的監(jiān)管，確保行業(yè)安全。

（八）國際港務(wù)區(qū)管委會要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，高度重視安全生產(chǎn)工作，牢固樹立紅線意識、底線思維，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”，層層壓實(shí)責(zé)任，抓實(shí)抓細(xì)安全生產(chǎn)工作。全面開展“安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)”，深入排查各行業(yè)、各領(lǐng)域、各環(huán)節(jié)安全生產(chǎn)隱患，強(qiáng)化各部門、街辦安全監(jiān)管職責(zé)，牢牢守住安全生產(chǎn)底線，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，確保安全穩(wěn)定。