一、事故經(jīng)過(guò)

11月24日晚電廠#1機(jī)組計(jì)劃停機(jī)，此時(shí)需啟動(dòng)熱電#2爐供熱電#1機(jī)發(fā)電需完成熱電#2爐與主汽母管并汽工作?，F(xiàn)場(chǎng)參與本次并汽操作的人員有熱電車間專工于永志、白班班長(zhǎng)郭子濤、運(yùn)行班班長(zhǎng)王小明和司爐孫立夫等。

11月24日15:50分，啟動(dòng)爐#2爐點(diǎn)火。

17:02分，鍋爐主汽壓力2.2Mpa溫度380℃。

17:05分，班長(zhǎng)曹金富匯報(bào)電廠值長(zhǎng)干泳準(zhǔn)備并汽，同時(shí)通知鍋爐值班員孫立夫緩慢開(kāi)啟爐主汽旁路門，汽機(jī)開(kāi)啟#1爐主汽母管疏水、電動(dòng)主汽門前疏水、三通疏水。隨后，班長(zhǎng)曹金富與熱網(wǎng)值班員按慣例(為縮短并汽時(shí)間)到雙減站開(kāi)#4雙減和#1雙減電動(dòng)門，使蒸汽流量分流。

幾分鐘后,專工于永志便用對(duì)講機(jī)通知在爐主汽門就地操作的值班員孫立夫緩慢開(kāi)啟爐主汽門。

17:10分左右，當(dāng)班司機(jī)胡忠良發(fā)現(xiàn)汽機(jī)主汽溫度由360℃快速降至240℃，汽機(jī)自動(dòng)主汽門及前軸封處冒白汽，軸向位移指示增大，盤面顯示軸向位移保護(hù)動(dòng)作，在場(chǎng)的白班班長(zhǎng)郭子濤立即跑到機(jī)前手搖同步器至零，手關(guān)自動(dòng)主汽門不成功后，就地手打危急遮斷器錯(cuò)油閥，事故停機(jī)。停機(jī)后，串軸表指示為1.4mm(保護(hù)正常動(dòng)作值為07mm)，軸向位移油壓018Mpa(保護(hù)正常動(dòng)作值為0245Mpa),控制室顯示推力瓦溫為123℃。

17:40分，專工于永志、班長(zhǎng)曹金富、郭子濤三人現(xiàn)場(chǎng)商量，一致認(rèn)為表計(jì)不準(zhǔn)，機(jī)組沒(méi)有異常問(wèn)題。郭子濤提議再次啟動(dòng)，干、曹二人均未表示異議。隨后，由郭子濤親自操作進(jìn)行沖車啟動(dòng)工作。

18:50分，#1機(jī)定速3000r/min，班長(zhǎng)曹金富向電廠當(dāng)班值長(zhǎng)于泳匯報(bào)軸向位移指示偏大，懷疑表不準(zhǔn)，熱工正在處理，其它工況均正常。

19:00分，請(qǐng)示值長(zhǎng)同意后#1機(jī)并列。

19:10分加負(fù)荷至3000kw，19:20分#1機(jī)軸向位移指示增大至1.5mm，軸后位移油壓為015Mpa。此時(shí)運(yùn)行人員要求檢修將此保護(hù)退出，并匯報(bào)值長(zhǎng):經(jīng)值長(zhǎng)與熱工核實(shí)后將該保護(hù)退出。

25日9:37分#1機(jī)停機(jī)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)推力瓦嚴(yán)重?zé)龘p、推力盤嚴(yán)重磨損，汽機(jī)轉(zhuǎn)子軸封、調(diào)節(jié)級(jí)和壓力級(jí)第一級(jí)嚴(yán)重磨損,汽缸兩端部汽封隔板汽封不同程度的磨損，軸向位移保護(hù)線圈燒損，磁力斷路器執(zhí)行錯(cuò)油閥和油壓式軸向位移保護(hù)執(zhí)行錯(cuò)油閥在工作位卡死。

二、事故原因

1、規(guī)程中明確規(guī)定并汽暖管時(shí)間在30分鐘至60分鐘之間而本次操作中僅用短短的幾分鐘，以至于#2爐主汽門至主汽母管段內(nèi)的凝結(jié)水大量帶入汽輪機(jī)，造成本次汽輪機(jī)水沖及事故。說(shuō)明熱電值班人員沒(méi)有認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握規(guī)程內(nèi)容，操作隨意性大，事故預(yù)想工作沒(méi)有進(jìn)行，執(zhí)行規(guī)章制度的嚴(yán)肅性極差。

2.、熱電#2爐啟動(dòng)后并汽過(guò)程中，司機(jī)、司爐和在場(chǎng)的車間專工及其它人員，沒(méi)有嚴(yán)密監(jiān)視主要參數(shù)，在沒(méi)有得到雙減開(kāi)門的確切消息情況下，急于下發(fā)并汽指令和操作指令:同時(shí)，在事故情況下未及時(shí)按事故停機(jī)條件進(jìn)行緊急停機(jī)操作，暴露出熱電車間部分職工責(zé)任心不強(qiáng)、大型操作隨意、指揮盲目、存在僥幸心理、安全意識(shí)淡薄。

3、(1)打閘后沒(méi)有準(zhǔn)確記錄轉(zhuǎn)子惰走時(shí)間，沒(méi)有認(rèn)真聽(tīng)音，沒(méi)有確認(rèn)機(jī)組損壞情況。

(2)在軸向位移指示增大、軸位移保護(hù)發(fā)出指令和軸位移油壓低的情況下，沒(méi)有對(duì)保護(hù)執(zhí)行機(jī)構(gòu)詳細(xì)檢查，而是輕易懷疑表計(jì)指示不準(zhǔn)，盲目進(jìn)行第二次沖車啟動(dòng)。

(3)停機(jī)后推力瓦溫度降至123℃，僅僅懷疑表計(jì)不準(zhǔn)，而沒(méi)有考慮到燒瓦。

(4)沒(méi)有聯(lián)系相關(guān)檢修人員對(duì)保護(hù)系統(tǒng)進(jìn)行徹底的全面的檢查。充分暴露出相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平低下，特別是專工、班長(zhǎng)沒(méi)有起到專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)、把關(guān)作用，對(duì)發(fā)生事故造成的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不清。

4、在事故情況下軸向位移保護(hù)動(dòng)作，磁力斷路器執(zhí)行錯(cuò)油閥和油壓式軸向位移保護(hù)執(zhí)行錯(cuò)油閥同時(shí)卡澀，暴露出該機(jī)組保護(hù)系統(tǒng)可靠性差,檢修部門對(duì)該機(jī)組保護(hù)系統(tǒng)檢查維護(hù)工作不到位。

5、事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)人員雜亂秩序混亂，崗位責(zé)任不明確，指揮盲目，充分說(shuō)明熱電車間管理工作存在較大漏洞，管理需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

6、事發(fā)后，熱電當(dāng)班班長(zhǎng)不僅沒(méi)有向值長(zhǎng)詳細(xì)匯報(bào)事故現(xiàn)象，而是一味地隱瞞事實(shí)真相，給生產(chǎn)指揮、判斷造成困難，人為制造障礙，嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)定，充分暴露出熱電車間安全培訓(xùn)和安全教育工作流于形式，沒(méi)有扎實(shí)開(kāi)展，沒(méi)有取得實(shí)效。