1996年9月26日15時36分左右，河南省某化工廠破乳劑車間一只環(huán)氧乙烷鋼瓶突然發(fā)生爆炸，車間8個窗戶的玻璃幾乎全被震碎，車間東北角屋頂6塊樓板塌落，東墻壁上部向外傾斜15cm，爆炸造成鋼瓶瓶體破裂成兩塊，一塊飛出6m遠，落在車間西部的冷卻水中，一塊落在9m外的東北門處。由于該廠因待料停工暫時放假，因而，除對廠房造成較大破壞外，未造成工作人員傷亡。如果工作人員在場，后果將不堪設想。

　　1基本情況

　　1．1鋼瓶

　　此盛裝環(huán)氧乙烷的鋼瓶是1988年9月從北京某廠購進的液氯鋼瓶，設計壓力2MPa，容積410L，直徑600mm。1996年9月經南陽市另一石油化工廠液氯鋼瓶檢驗站檢驗后改裝環(huán)氧乙烷。9月6日，從南京充裝環(huán)氧乙烷運回后使用，此次充裝是改裝后第一次使用。9月24日下午，用氮氣將瓶中環(huán)氧乙烷向裝置壓送時，因鋼瓶閥門堵塞不能使用，操作工將鋼瓶搬至工房中放置，26日15時36分即自行發(fā)生爆炸。

　　1．2環(huán)氧乙烷的化學特性

　　環(huán)氧乙烷屬易燃、易爆、有毒介質，空氣中最高容許濃度5mg／m3，沸點10．7度，閃點小于-17．78度，引燃溫度429度，爆炸極限3．0％—100％，最小引燃能量0．065mJ。禁忌物：強酸、強堿、強氧化劑、熱、氯化鐵、氯化鋁、鐵和堿金屬。

　　2事故原因

　　2．1直接原因

　　(1)爆炸現場無明火，沒有可燃物泄漏，工人放假，現場無人，環(huán)境溫度不高，不存在物理爆炸的可能性。

　　(2)通過取樣送中國人民解放軍防化研究所檢測，樣品中鐵離子濃度150ppm，氯離子濃度4PPm。

　　(3)該鋼瓶在爆炸前3天向計量罐卸料時，操作工未對瓶口進行清理，且未將軟管中的空氣用氮氣置換掉，直接將充氮氣軟管與環(huán)氧乙烷鋼瓶連接。

　　(4)按規(guī)定，盛裝環(huán)氧乙烷的鋼瓶必須是不銹鋼或經過表面處理的碳鋼，而該鋼瓶在改裝環(huán)氧乙烷前，未對內表面進行任何處理。

　　(5)鋼瓶的安全帽沒有按規(guī)定安裝，而是直接用堵絲堵死，以致在鋼瓶超壓時，無法卸壓。

　　綜合上述五點，得出鋼瓶爆炸的直接原因是：環(huán)氧乙烷鋼瓶是由原液氯鋼瓶經清洗、檢測后灌裝，瓶內殘留有鐵銹和氯化物。該鋼瓶在爆炸前3天向計量罐卸料時，操作工又未對瓶口進行清潔處理，就直接進行了管線連接，而充氮操作前又未用氯氣置換出連接軟管內的空氣，使軟管中的空氣全部進入鋼瓶中，并攜帶了瓶口處的少量鐵銹、氯化物。而環(huán)氧乙烷遇鐵銹、氯化物、氧氣等都可發(fā)生聚合反應，放出大量的熱量，導致瓶內沮度和壓力的升高，當達到鋼瓶極限壓力，安全帽又未安裝不能及時卸壓，就必然造成爆炸事故的發(fā)生。

　　2．2間接原因

　　由于該廠是屬于多種經營生產企業(yè)，具有較大的生產經營管理自主權，由此也帶來了一定的負面影響，一個重要的體現就是重生產、重效益、輕安全，安全管理變得租放了，就埋下了事故的種子。

　　(1)該廠沒有健全壓力容器檔案，也沒有向有關管理部門申辦壓力容器使用許可證和易燃易爆產品生產使用許可證；

　　(2)沒有編制正規(guī)的安全操作規(guī)程，充分反應出該廠安全意識淡漠，對化工生產操作工藝的嚴謹性、危險性認識沒有提高到相當高的程度，對可能發(fā)生的事故無任何預想，以為試生產成功了就掌握了引進的技術，不會發(fā)生什么意外，沒有對工藝操作進嚴格的管理；

　　(3)有關技術人員缺乏與生產安全密切相關的專業(yè)知識，因而未能充分認識到選用該鋼瓶的潛在危險，對操作人員的操作不能提出明確、科學的要求。

　　(4)該項目未申請“三同時”審查。

　　3應吸取的教訓

　　(1)首先要加強多種經營生產企業(yè)的安全管理，必須一絲不茍地將多種經營企業(yè)的安全生產按照主業(yè)管理要求統(tǒng)一管理。雖然，從客觀上講多種經營生產企業(yè)需要更多的生產經營自主權，但是，如果安全管理的主自性也同時放寬，安全管理就會失控。因為，在經濟利益的驅動下，極易出現重生產、重效益、搶速度、輕安全的現象，加之多種經營生產企業(yè)的員工大多素質偏下，導致安全意識、防范技能低下，而人是抓好安全生產的最根本因素。領導不重視，員工的素質又上不去，就難以營造良好的安全生產氛圍。因此，無論多種經營生產企業(yè)的生產經營自主性多大，安全管理仍須時時刻刻像主業(yè)一樣進行安全管理，特別是要加強檢查，并能及時考核兌現，能運用經濟杠桿的強制作用來強化對多種生產經營企業(yè)的約束機制，保證檢查的效果。如果只檢查，不能觸動其經濟利益，檢查再多，收效亦甚微，而這種只檢查卻沒有對多種經營企業(yè)的經濟約束權的狀況卻是普遍存在的，因此應該采用風險金抵押等形式建立起這種檢查考核約束機制。

　　(2)在引進技術的同時，不能只重視技術的關鍵部分，對一些技術細節(jié)也應全部掌握，特別是化工生產要將技術的細小環(huán)節(jié)也當作關鍵技術一樣看待。因為化工生產一個局部的問題，也常常能導致整個系統(tǒng)的破壞。

　　(3)不能圖省錢而用不合標準的它物代替正規(guī)合格的設備。如本事故案例中用液氯鋼瓶代替環(huán)氧乙烷鋼瓶就非常典型，錢是省了一點，可由于不能滿足規(guī)定鋼瓶材質和技術處理要求，即使洗得再干凈也不行，事故的隱患由此產生并最終釀成事故的發(fā)生，造成近萬元的直接經濟損失，可謂得不償失。

　　(4)生產技術人員必須掌握豐富的與生產密切相關的專業(yè)知識，杜絕盲目指揮。冒險蠻干，特別是不能憑想當然搞化工生產。譬如，本案例中，有關技術人員在事發(fā)后，還不知氮化物是環(huán)氧乙烷的禁忌物，是其發(fā)生聚合反應的催化劑，對此，外人不知尚可理解，而本廠技術人員不知就委實不該。

　　(5)對多種經營企業(yè)也必須嚴格抓好安全“三同時”工作，這是從源頭抓隱患治理，杜絕剛開工就整改，杜絕“低老壞”的成功經驗和“富有成效”的實踐做法。