陜西華彬煤業(yè)股份有限公司下溝礦“8·4”頂板事故調查報告

2019年8月4日4時40分，陜西華彬煤業(yè)股份有限公司下溝礦（以下簡稱下溝煤礦）井下ZF304工作面上端頭發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡,1人輕傷,直接經(jīng)濟損失184.7萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務院令第296號）及《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)的規(guī)定，陜西煤礦安全監(jiān)察局咸陽監(jiān)察分局組織彬州市人民政府及彬州市監(jiān)察委、應急管理局、煤炭工業(yè)局、公安局、總工會成立事故調查組開展調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、實事求是、依法依規(guī)、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調查取證及綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議，制定了防范措施，形成了事故調查報告。

一、事故基本情況

（一）事故礦井基本情況

下溝煤礦是陜西華彬煤業(yè)股份有限公司下屬的礦井。位于彬長礦區(qū)東南部，東與火石咀煤礦相鄰，南與水簾洞煤礦相鄰，西鄰大佛寺煤礦和大佛寺保護區(qū)，北與官牌井田相接。

該礦為正常生產(chǎn)礦井，證照齊全有效。礦井井田走向長3.55～4.52km，南北傾斜寬2.62～3.6km,井田面積10.31km2。井田含煤地層為侏羅系中統(tǒng)延安組，礦井主采為4#煤層，核定生產(chǎn)能力為3.00Mt/a。

礦井為高瓦斯礦井，2018年瓦斯等級鑒定礦井絕對瓦斯涌出量為41.8m3/min，相對瓦斯涌出量為7.65m3/t。煤層自然發(fā)火傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性。礦井水文地質類型劃分為中等。4#煤及頂?shù)装鍘r層均具有弱沖擊傾向性，4#煤具有弱沖擊危險性，礦井為沖擊地壓礦井。

礦井采用斜井單水平上下山開拓。通風方式為分區(qū)式通風，通風方法為抽出式。回采工作面采用走向長壁采煤方法，綜采放頂煤采煤工藝，全部垮落法管理頂板?，F(xiàn)布置有403、402兩個生產(chǎn)采區(qū)。403采區(qū)布置ZF304一個回采工作面、ZF303運輸順槽和ZF303回風順槽兩個掘進工作面，402采區(qū)布置ZF202一個回采工作面、ZF203運輸順槽和ZF203回風順槽兩個掘進工作面。

（二）事故地點概況

事故發(fā)生在ZF304工作面上端頭。ZF304工作面回采的4#煤層屬中下侏羅統(tǒng)延安組，煤層大致為東西走向，向北傾斜，平均厚度11.5m，煤的容重1.32t/m3。頂板為粉砂巖，厚度9.5m；底板為鋁土質泥巖，厚度為3-10m。煤層含夾矸三層，厚度在0.05～0.25m之間，巖性為泥巖，炭質泥巖與泥質粉砂巖。ZF304工作面采用綜合機械化放頂煤開采工藝，全部垮落法管理頂板。留設底煤2.5m，機采高度3m，放煤高度6m，總采高9m。工作面設計可采長度為939m，其中前439m工作面傾斜長150m，后500m為楔形工作面，最小處工作面傾斜長100m。ZF304工作面于2019年2月開始回采，至2019年8月4日工作面累計共推采537m，已進入楔形段98m，目前工作面傾角平均為24°。

ZF304工作面上端頭采用平行于順槽的單體液壓支柱配合1m鉸接頂梁“一梁一柱”支護，排距1m。其中前部溜子機尾后各支設了六道1m鉸接頂梁，單體支架切頂線處各支設一根戧柱。前溜子機尾上方用一根π型梁，一梁兩柱支護。工作面兩順槽超前支護均采用單體液壓支柱配合鉸接頂梁支護頂板，支護長度均為120m，其中前30m為三排支護，后90m為兩排支護。

事故發(fā)生當班，上端頭共有4排單體液壓支柱配合鉸接頂梁支架，其中靠上幫3排切頂線各支設1根戧柱，第4排未設戧柱。前溜子機尾上方“π型梁一梁兩柱”支護已回撤。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及報告情況

（一）事故經(jīng)過

2019年8月4日零點班，綜采二隊跟班副隊長李養(yǎng)利、彌剛班前會安排當班正常生產(chǎn)。生產(chǎn)一班班長王群友安排副班長何浩宇帶領閆小平負責ZF304工作面上端頭支護工作。約4時30分，副班長何浩宇發(fā)現(xiàn)前刮板輸送機機尾處有一根液壓單體支柱傾斜，就指揮閆小平去回風順槽取注液槍準備進行修正。閆小平剛走出幾步，何浩宇就用卸載把手卸載傾斜的支柱，上端頭頂板突然冒落推垮支護，將何浩宇掩埋。跟班副隊長彌剛在工作面78#支架處聽到上端頭聲響，隨即停止工作面生產(chǎn)，并趕至前刮板輸送機機尾，發(fā)現(xiàn)上端頭頂板冒落。閆小平告訴彌剛，何浩宇在靠近前刮板輸送機機尾附近被埋。

（二）應急救援情況

4時44分，彌剛向調度室匯報事故情況，并組織人員進行救援。礦調度室立即啟動應急救援預案，通知相關領導和部門人員，同時通知值班醫(yī)生入井搶救。5時40分將何浩宇扒出，現(xiàn)場進行心肺復蘇等急救。6時50分將何浩宇送達地面。7時05分送至彬州市中心醫(yī)院搶救，8時醫(yī)生確認傷者何浩宇死亡。

（三）事故報告情況

2019年8月4日11時20分，下溝煤礦向陜西煤礦安全監(jiān)察局咸陽監(jiān)察分局報告1人死亡。11時31分，陜西煤礦安全監(jiān)察局咸陽監(jiān)察分局向陜西煤礦安全監(jiān)察局統(tǒng)計中心進行了報告。

8月4日4時40分發(fā)生事故后，礦井于當日11時20分向咸陽監(jiān)察分局報告：ZF304工作面發(fā)生一起冒頂事故死亡1人，未在事故發(fā)生后1小時內報告，存在遲報行為。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等標準和有關規(guī)定統(tǒng)計，事故直接經(jīng)濟損失184.7萬元。

三、事故現(xiàn)場勘察及技術分析

（一）事故現(xiàn)場勘察情況

ZF304工作面上端頭冒落頂板推垮上端頭4排單體配合1m鉸接頂梁支架。冒落區(qū)自前溜機尾至切頂線長度約6m，自回順上幫至工作面過渡支架寬度4.4m，冒落區(qū)域面積約為26.4m2?？迓湮餅椴灰?guī)則煤塊呈堆砌狀，可見多塊500mm以上的煤塊?？迓潴w邊緣裸露的單體支柱指向回風順槽方向。冒落區(qū)以外區(qū)域巷道和支護體完好。ZF304工作面內煤墻無垮幫，液壓支架、溜子無位移，回風順槽內無破網(wǎng)、明顯底鼓、掉煤渣等現(xiàn)象。超前段支護單體、錨網(wǎng)索無破壞、拉伸等受力跡象。采煤機割完第二刀煤，空載下行距回風順槽口約15m處停止。機尾綜采支架已移架到位，前溜未推溜。

（二）事故技術原因分析

根據(jù)現(xiàn)場勘察，事故技術原因分析如下：

ZF304工作面上端頭鉸接頂梁與綜采支架之間存在支撐阻力不平衡，造成鉸接頂梁上方煤層離層，并在綜采支架反復降柱、拉架、支撐的剪切作用下斷裂。采面傾角達20°以上，上端頭頂板懸空，應力集中，在周期來壓的作用下，煤層自回順上幫、工作面液壓支架邊沿斷裂，形成多個自由“多面體”。

上端頭過渡架與回順上幫距離4.4米，采用四排單體支柱配合鉸接頂梁進行支護，排距1米，未采取加強支護，且巷道底板留有2.5米厚底煤；機尾上方未按規(guī)程做到兩根π型梁交替邁步支護，僅用一根π型梁，一梁兩柱支護。在煤機割煤前回撤了支護，在煤機過后，也未及時補打，造成支護強度不足。

由于工人在維護單體支柱時，未先打替柱直接卸載降柱，造成上方頂板擾動，致使“多面體”滑落，單體支柱鉸接頂梁失穩(wěn)，發(fā)生推垮型冒頂事故。

（三）事故類型

經(jīng)事故調查組分析認定，該起事故為頂板事故。

四、事故直接原因、間接原因和事故性質

（一）直接原因

工人違章作業(yè)，在未先支設好替換液壓單體支柱的情況下直接卸載原有支柱；上端頭上方斷裂的頂板受回撤支柱擾動影響失穩(wěn)冒落，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.技術管理不到位。《ZF304工作面回采作業(yè)規(guī)程》編制、審查不認真，未明確加強支護的方式及具體參數(shù)；對上端頭單體支柱回柱放頂步距、回柱與拉架的次序等未具體說明；“遠程回柱法”只明確了遠程卸載，但未明確遠程拉出支柱的工具和方法。未結合ZF304“楔形”工作面的實際，制定專門的安全技術措施。

2.現(xiàn)場管理不到位。當班生產(chǎn)人員對上端頭支護狀況檢查不認真，安全確認不到位；在機尾上方未按作業(yè)規(guī)程使用兩根π型梁交替邁步支護；工人在回柱過程中未執(zhí)行“遠程回柱法”。

3.隱患排查不到位。安全管理人員未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)點支護強度不足的隱患，對違章作業(yè)行為未及時發(fā)現(xiàn)并制止。

4.安全教育培訓不到位。職工安全意識淡薄，自保互保意識差，對上端頭支護安全風險的辨識能力不足。

（三）事故性質

經(jīng)調查認定，下溝煤礦“8·4”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）何浩宇，男，綜采二隊支護工，負責ZF304工作面端頭支護工作，在未對上端頭頂板進行安全確認情況下，違規(guī)回撤單體支柱導致事故發(fā)生，對本次事故負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）王群友，男，綜采二隊生產(chǎn)一班班長，負責當班安全生產(chǎn)工作。現(xiàn)場安全管理不到位，隱患排查治理不到位，對工人違章未及時發(fā)現(xiàn)，對本次事故負有主要責任。參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》【1】第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規(guī)定，建議處6000元罰款。

（三）彌剛，男，綜采二隊副隊長，當班副跟班隊長，負責區(qū)隊安全培訓工作。現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位，對職工日常安全培訓不到位，對本次事故負有重要責任。參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》【1】第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規(guī)定，建議處8000元罰款。

（四）李養(yǎng)利，男，綜采二隊副隊長，當班主跟班隊長，負責區(qū)隊