武漢市黃陂區(qū)祁家灣街“9·18”煙花爆炸事故調(diào)查報(bào)告

湖北省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)：
　　2001年9月18日上午11時(shí)20分，武漢市黃陂區(qū)祁家灣街已被明令取締的保平煙花廠業(yè)主張正保在上胡村一所閑置的空房?jī)?nèi)，非法生產(chǎn)煙花時(shí)發(fā)生爆炸事故，當(dāng)場(chǎng)死亡3人，2人重傷經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，1人輕傷。
　　事故發(fā)生后，省、市、區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門負(fù)責(zé)人立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，市政府李濤副市長(zhǎng)親自布置事故調(diào)查和事故善后工作。根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，受省經(jīng)貿(mào)委委托，由武漢市安辦、市經(jīng)委、市監(jiān)察局、市總工會(huì)、市公安局以及黃陂區(qū)相應(yīng)部門組成了事故調(diào)查組，對(duì)事故的經(jīng)過(guò)、原因、責(zé)任等進(jìn)行了調(diào)查取證，分析研究，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況
　　業(yè)主張正保(男，44歲，祁家灣街張崗灣人)與其妻高群娣(38歲)于1999年初經(jīng)該村支部書記左九洲同意借用閑置的張崗小學(xué)籌備建廠，投資10萬(wàn)元。于當(dāng)年10月生產(chǎn)煙花。由于該廠距離居民區(qū)太近，廠房簡(jiǎn)陋，不符合辦廠條件，被黃陂區(qū)公安分局治安科勒令停產(chǎn)。按照市、區(qū)政府清理整頓煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)(作坊)的要求，2000年6月業(yè)主張正保將生產(chǎn)場(chǎng)地搬遷至原送店中學(xué)內(nèi)。經(jīng)過(guò)整頓后，2000年12月28日該廠經(jīng)區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局、輕工局、工商局、質(zhì)監(jiān)局、氣象局、公安分局審核并上報(bào)，2000年12月28日由市公安局治安處核發(fā)了《爆炸物品安全生產(chǎn)許可證》，但沒有領(lǐng)取工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照。
　　今年以來(lái)黃陂區(qū)委、區(qū)政府根據(jù)市委、市政府清理整頓煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)的工作要求，特別是6月14日王市長(zhǎng)要求取消煙花爆竹生產(chǎn)的批示精神，組織有關(guān)部門做了大量工作。黃陂區(qū)公安分局治安科會(huì)同祁家灣街派出所先后于6月9日、6月19日、7月30日和8月10日對(duì)該廠下達(dá)了停產(chǎn)通知書。9月10日，市公安局治安處三大隊(duì)會(huì)同區(qū)公安分局治安科將該廠生產(chǎn)許可證收回，并銷毀了配好的l0kg藥品原料，封存了查出的原材料，并于次日對(duì)封存的原材料予以扣押。

　　二、事故經(jīng)過(guò)
　　業(yè)主張正保為了收回辦廠投資的70余萬(wàn)元資金，于9月12日至14日將隱藏在原廠址的部分煙花原材料800余公斤(購(gòu)物渠道見取證材料)雇請(qǐng)吳東梅等6人轉(zhuǎn)運(yùn)到附近上胡村廢棄的空房?jī)?nèi)進(jìn)行非法生產(chǎn)。9月18日早晨6時(shí)許起，工人吳春華、劉建輝、王繼賢、余剛?cè)A、張林、張銀等人開始在作坊內(nèi)進(jìn)行制藥生產(chǎn)，由吳春華配藥，其他人搖藥、噴水。上午10時(shí)30分至11時(shí)，劉建輝、張林、張銀先后離開，11時(shí)10分左右，職工羅正華乘高雪峰開的“麻木車”從原廠址到現(xiàn)場(chǎng)(約300m)拖運(yùn)做好的成品藥。2人到達(dá)后，約5min發(fā)生爆炸。吳春華、高雪峰、羅正華3人當(dāng)場(chǎng)死亡，王繼賢、余剛?cè)A2人重傷，經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，湯四毛輕傷。

　　三、原因分析
　　根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》，事故調(diào)查組對(duì)調(diào)查取證的情況進(jìn)行了綜合分析，認(rèn)為造成此次事故的原因有：
　　(1)業(yè)主張正保無(wú)視法律法規(guī)，在未取得工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照并被公安部門收繳其生產(chǎn)許可證后，秘密轉(zhuǎn)移生產(chǎn)地點(diǎn)繼續(xù)組織非法生產(chǎn)，是造成此次事故的直接原因。
　　(2)黃陂區(qū)有關(guān)職能部門對(duì)取締煙花爆竹生產(chǎn)的長(zhǎng)期性、艱巨性、隱蔽性、復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)取締煙花爆竹生產(chǎn)工作落實(shí)不力，安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有落實(shí)到位，是造成此次事故的重要原因。
　　(3)黃陂區(qū)祁家灣街有關(guān)管理部門對(duì)落實(shí)市區(qū)兩級(jí)政府取締煙花爆竹生產(chǎn)工作貫徹不力，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的煙花生產(chǎn)企業(yè)情況了解不詳細(xì)、工作不深人，致使取締收繳工作不徹底，是造成這次事故的又一重要原因。
　　(4)黃陂區(qū)祁家灣街上胡村領(lǐng)導(dǎo)從小集體利益出發(fā)，對(duì)保平煙花廠的非法生產(chǎn)未能及時(shí)制止，是造成這次事故的原因之一。

　　四、事故性質(zhì)
　　根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實(shí)，通過(guò)對(duì)直接原因和間接原因的分析，調(diào)查組認(rèn)為：這是在取締煙花爆竹非法生產(chǎn)過(guò)程中業(yè)主違法私自組織生產(chǎn)，有關(guān)職能部門監(jiān)管不力，有關(guān)責(zé)任人工作失職所造成的一起重大的責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見
　　(1)業(yè)主張正保是非法生產(chǎn)的組織者，私藏炸藥，對(duì)此次事故負(fù)有直接責(zé)任。吳春華、王繼賢、余剛?cè)A、高雪峰、羅正華、張林、劉建輝參與非法生產(chǎn)，負(fù)有主要責(zé)任。業(yè)主張正保其行為涉嫌非法制造、儲(chǔ)存爆炸物品罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。張林、劉建輝的行為涉嫌非法制造爆炸物品罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。吳春華、高雪峰、羅正華、王繼賢、余剛?cè)A等5人已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。
　　(2)祁家灣街經(jīng)委副主任何香庭(男，55歲，中共黨員)，既是街道經(jīng)委分管企業(yè)安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，又是街道煙花爆竹專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組的成員，對(duì)取締非法生產(chǎn)煙花爆竹工作的長(zhǎng)期性、復(fù)雜性缺乏足夠的思想認(rèn)識(shí)，監(jiān)管不力，對(duì)保平煙花廠私自轉(zhuǎn)移生產(chǎn)場(chǎng)地非法生產(chǎn)存在的重大安全隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)管理責(zé)任。根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，建議給予何香庭同志行政警告處分。
　　(3)祁家灣街送店工作組副組長(zhǎng)張效志(男，48歲，中共黨員)，既是分片工作組分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，又是街道駐上胡村的干部，抓安全工作落實(shí)不力，工作作風(fēng)不深入，對(duì)保平煙花廠私藏炸藥、私自轉(zhuǎn)移生產(chǎn)場(chǎng)地、非法生產(chǎn)存在的重大安全隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)管理責(zé)任。根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，建議給予張效志同志行政警告處分。
　　(4)祁家灣上胡村黨支部書記汪家云(男，59歲)作為村安全生產(chǎn)的主要負(fù)責(zé)人，安全意識(shí)不強(qiáng)，沒有認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)保平煙花廠私自轉(zhuǎn)移生產(chǎn)場(chǎng)地，在本村從事非法生產(chǎn)活動(dòng)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，對(duì)本次事故負(fù)有直接的領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任。根據(jù)中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例，建議給予汪家云同志黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
　　(5)黃陂公安分局治安科長(zhǎng)顏昌煥(男，55歲，中共黨員，副處級(jí))，主管全區(qū)危爆物品管理工作，對(duì)煙花爆竹安全管理工作落實(shí)不夠，對(duì)保平煙花廠非法購(gòu)買、制造、儲(chǔ)存爆炸物品監(jiān)管不嚴(yán)，工作失職。根據(jù)《中華人民共和國(guó)人民警察法》的有關(guān)規(guī)定，建議給予顏昌煥同志行政警告處分。
　　(6)黃陂公安分局祁家灣派出所所長(zhǎng)王保國(guó)(男，40歲，中共黨員)，工作作風(fēng)不深人，監(jiān)管不嚴(yán)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)非法生產(chǎn)爆炸物品及存在的嚴(yán)重隱患查處不力，工作失職。根據(jù)《中華人民共和國(guó)人民警察法》的有關(guān)規(guī)定，建議給予王保國(guó)同志行政警告處分。
　　(7)黃陂公安分局祁家灣街派出所副所長(zhǎng)蔡樣生(男，46歲，中共黨員)，分管治安工作，工作作風(fēng)不深人，對(duì)轄區(qū)內(nèi)非法生產(chǎn)爆炸物品及存在的嚴(yán)重隱患監(jiān)管不嚴(yán)，工作失職。根據(jù)《中華人民共和國(guó)人民警察法》的有關(guān)規(guī)定，建議給予蔡樣生同志行政記過(guò)處分。
　　(8)黃陂公安分局祁家灣街派出所管段民警陳偉(男，26歲，共青團(tuán)員)，工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)保平煙花廠非法生產(chǎn)爆炸物品及存在的嚴(yán)重隱患查處不力，工作失職。根據(jù)《中華人民共和國(guó)人民警察法》的有關(guān)規(guī)定，建議給陳偉同志行政記過(guò)處分。
　　(9)責(zé)成黃陂區(qū)委、區(qū)政府向市委、市政府作出深刻檢查。

　　六、整改措施
　　(1)加大安全生產(chǎn)宣傳力度，切實(shí)提高對(duì)安全生產(chǎn)工作的認(rèn)識(shí)。各級(jí)政府、各單位要以江總書記“三個(gè)代表”的重要思想為指導(dǎo)，提高對(duì)安全生產(chǎn)工作重要性和緊迫性的認(rèn)識(shí)。進(jìn)一步認(rèn)真學(xué)習(xí)和落實(shí)江總書記等中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于對(duì)安全生產(chǎn)工作的一系列批示。廣泛宣傳國(guó)家關(guān)于加強(qiáng)易燃易爆物品管理方面的有關(guān)規(guī)定，使廣大人民群眾知法守法、依法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。
　　(2)加大清查、取締和處罰力度。清查取締非法生產(chǎn)煙花爆竹是一項(xiàng)艱巨的工作，要常抓不懈。在清查中，對(duì)非法制造、銷售、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、郵寄的爆炸物品一律收繳；對(duì)非法生產(chǎn)、加工煙花爆竹的作坊堅(jiān)決取締，其生產(chǎn)設(shè)備、生產(chǎn)工具、成品、半成品和原料一律收繳。在清查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起。加強(qiáng)煙花爆竹市場(chǎng)管理，嚴(yán)格控制零售點(diǎn)。公安、工商、供銷社等職能部門，對(duì)非法經(jīng)營(yíng)的堅(jiān)決取締。
　　(3)加大群眾舉報(bào)、監(jiān)督力度。為確保取締工作不留死角，采取設(shè)立舉報(bào)電話、建立監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)等多種形式，發(fā)動(dòng)和鼓勵(lì)人民群眾及時(shí)舉報(bào)非法生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)煙花爆竹者。
　　(4)明確職責(zé)，加大日常監(jiān)督管理力度。一是繼續(xù)堅(jiān)持“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”和屬地管理的原則。二是認(rèn)真落實(shí)責(zé)任制。各區(qū)、各街鄉(xiāng)鎮(zhèn)(場(chǎng))、各單位、各職能部門之間要相互配合、協(xié)調(diào)動(dòng)作、充分履行各自的職責(zé)，依法行政，抓好日常監(jiān)督和管理工作。三是嚴(yán)格執(zhí)行重特大安全生產(chǎn)事故責(zé)任追究制度，進(jìn)一步強(qiáng)化各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任意識(shí)。
　　(5)舉一反三，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，加大安全檢查和隱患整改力度。祁家灣街保平煙花廠“9·18”非法生產(chǎn)煙花爆炸事故的教訓(xùn)是深刻的，全市務(wù)必以此為戒，把安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處。第一，加強(qiáng)對(duì)此項(xiàng)工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)。第二，全市的區(qū)、鄉(xiāng)及有關(guān)部門定期或不定期召開專題會(huì)議，聽取本地區(qū)、本部門安全生產(chǎn)工作情況匯報(bào)。具體研究和部署安全生產(chǎn)工作。第三，扎扎實(shí)實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)檢查，把文件、會(huì)議精神落實(shí)到實(shí)際工作中。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的事故隱患能整改的及時(shí)整改，對(duì)一時(shí)不具備條件整改的，人盯死守，實(shí)行有效監(jiān)控。

　　　　　　武漢“9·18”煙花爆炸事故調(diào)查組
　　　　　　　　　　　　2001年元月8日