一、事故概況
　　　2010年6月16日，廣鐵集團株洲機務(wù)段機車乘務(wù)員值乘SS8-214#機車，擔(dān)當(dāng)京廣線衡陽至廣州間K931次旅客列車牽引任務(wù)（編組17輛、總重932噸、計長40.5）。6時14分，列車由衡陽站開車，列車運行至衡陽至周家坳區(qū)間，司機按規(guī)定進行貫通試驗，發(fā)現(xiàn)列車降速緩慢，但未與運轉(zhuǎn)車長聯(lián)控上，緩解充風(fēng)后司機再次進行貫通試驗，并與運轉(zhuǎn)車長進行聯(lián)控，運轉(zhuǎn)車長回答尾部車輛風(fēng)表沒有減壓，同時司機發(fā)現(xiàn)列車仍沒有明顯降速，立即采取緊急制動措施并通知運轉(zhuǎn)車長使用緊急制動閥停車，6時23分，列車停于K1758+368m處。列車區(qū)間停車后，司機檢查發(fā)現(xiàn)機車與車列連接端的機車列車管、供風(fēng)管軟管安裝錯誤，請求進周家坳站側(cè)線停車處理，周家坳側(cè)線停車后，司機將錯裝軟管倒裝后開車，并于耒陽站更換機車，造成本列晚點共計2小時52分，構(gòu)成鐵路交通一般C類事故（C15）。
　　　二、原因及教訓(xùn)
　　　1、行修作業(yè)人員錯誤安裝軟管，層層漏檢，多個環(huán)節(jié)把關(guān)失控，為事故埋下嚴(yán)重隱患。6月15日10時52分，SS8-214#機車牽引K9004次旅客列車達到廣州站后，進入廣州機務(wù)段整備場進行整備作業(yè)，廣州機務(wù)段檢修車間行修人員在對到期的機車列車管軟管及供風(fēng)管軟管進行更換時，將SS8-214#機車Ⅱ端軟管安裝錯誤，但行修工長、整備司機驗收時均未發(fā)現(xiàn)，為事故埋下隱患。6月16日1時10分，SS8-214#機車牽引T38次旅客列車達到衡陽站后（SS8-214#機車Ⅰ端與車列連掛），進入株洲機務(wù)段衡陽車間整備場進行整備作業(yè)，但整備作業(yè)人員未發(fā)現(xiàn)機車軟管錯裝，沒有起到檢查把關(guān)的作用。T38次、K931次本務(wù)司機在機車出庫檢查、與車列連掛前的檢查等環(huán)節(jié)都沒有發(fā)現(xiàn)機車軟管錯裝，層層漏檢，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。
　　　2、K931次本務(wù)司機發(fā)現(xiàn)機車軟管錯裝隱瞞不報，違章操作，臆測行車，造成惡劣影響。K931次本務(wù)司機在列車區(qū)間停車后，檢查發(fā)現(xiàn)機車軟管安裝錯誤，知情不報，隱瞞事實，在周家坳站停車處理后，再次隱瞞事實真相，嚴(yán)重干擾了事故調(diào)查和正常的運輸組織，性質(zhì)嚴(yán)重，影響極其惡劣。而且，K931次本務(wù)司機發(fā)現(xiàn)列車制動失靈后，沒有立即投用機車電阻制動，違反了《事故通報》（運裝機運電〔2009〕3967#）關(guān)于“運行途中發(fā)現(xiàn)折角塞門關(guān)閉或列車制動力不足時，應(yīng)立即投用機車電阻制動”的規(guī)定，并在明知車輛喪失制動力的情況下，臆測行車，進入周家坳站時最高速度22km/h，存在極大的安全隱患。
　　　3、廣鐵集團未真正吸取“6·29”、“12·4”事故教訓(xùn)，機務(wù)安全管理薄弱。“6·29”因列車制動失靈導(dǎo)致的旅客列車沖突事故發(fā)生在廣鐵集團管內(nèi)，后果嚴(yán)重，損失慘重，但沒有引起廣鐵集團的高度重視和警覺。特別是，“12·4”因機車軟管安裝錯誤導(dǎo)致的列車制動失靈事故發(fā)生后，鐵道部專門下發(fā)了《事故通報》（運裝機運電〔2009〕3967#），就全路吸取事故教訓(xùn)提出了明確要求，但相關(guān)要求在廣鐵集團沒有得到很好的貫徹落實，對防止雙管供風(fēng)機車軟管錯裝重視不夠、措施不力，最終造成同類事故重復(fù)發(fā)生，教訓(xùn)極為深刻。