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某鋼廠機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

2021年4月7日0時(shí)40分許,廣元市**科技發(fā)展有限公司高爐車間噴煤工段,發(fā)生一起死亡1人的一般機(jī)械傷害事故。


事故工段工藝流程

     事故發(fā)生于高爐車間噴煤布袋大班第3小班,該工段的工藝流程為煤廠原煤通過(guò)下煤斗到裙邊皮帶運(yùn)輸機(jī),通過(guò)提升和運(yùn)輸?shù)皆簜}(cāng),原煤倉(cāng)通過(guò)給煤機(jī)到磨機(jī)進(jìn)行研磨,研磨后經(jīng)過(guò)排煤風(fēng)機(jī)的負(fù)壓抽到收塵器,落到震動(dòng)篩,然后下落到煤粉倉(cāng)儲(chǔ)存?zhèn)溆?。煤粉倉(cāng)有兩個(gè)噴吹罐,交換使用,經(jīng)過(guò)噴吹罐壓吹到高爐內(nèi)。原煤倉(cāng)和煤粉倉(cāng)的儲(chǔ)量由電腦顯示,電腦操作人員報(bào)告安排磨粉進(jìn)倉(cāng)和噴吹。


事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

     2021年4月6日20時(shí),橫班值班工長(zhǎng)張某組織當(dāng)班所有工人召開(kāi)班前會(huì),講了當(dāng)班應(yīng)注意的安全事項(xiàng)和安排了當(dāng)班工作內(nèi)容。緊接著噴煤布袋大班第3小班班長(zhǎng)蘇某某召開(kāi)了班前會(huì),講了安全注意事項(xiàng)和當(dāng)班的工作,當(dāng)班由蘇某某看守磨機(jī),李某某上料,胡某看守給煤機(jī),劉某負(fù)責(zé)電腦磨機(jī)制粉,曹某某負(fù)責(zé)電腦噴吹。

     4月7日0時(shí)40分許,蘇某某接劉某電話告知上料,蘇某某用對(duì)講機(jī)通知李某某上料。

     4月7日0時(shí)45分許,值班室劉某再次通知蘇某某原煤倉(cāng)重量未上漲,叫其前往查看。蘇某某立即前往原煤廠查看情況,到達(dá)原煤廠時(shí)看到上料皮帶處于靜止?fàn)顟B(tài),蘇某某又向前走了幾步,就看到李某某的安全帽掉在地上,背朝上趴著被卡在上料皮帶的壓輪下,上半身在皮帶旁邊,壓輪壓到了屁股的位置,右腳已過(guò)壓輪,左腳蜷曲在皮帶之上,地面有嘔吐物,未見(jiàn)明顯出血情況。


事故應(yīng)急救援情況

     4月7日0時(shí)45分,發(fā)現(xiàn)李某某被卡在皮帶運(yùn)輸機(jī)壓輪下后,蘇某某立即用對(duì)講機(jī)通知值班室劉某,讓她通知公司調(diào)度室和高爐值班室,調(diào)度室和蘇某某分別撥打了120急救電話。通知完調(diào)度室和高爐值班室后蘇某某立即跑到四樓關(guān)閉上料機(jī)電源,并再次返回現(xiàn)場(chǎng),看到調(diào)度室王某某、高爐值班室副工長(zhǎng)楊某某、車間副主任李某某已趕到現(xiàn)場(chǎng)。楊某某立即松了皮帶尾輪,然后現(xiàn)場(chǎng)四人將李某某從壓輪下取出放在皮帶機(jī)旁邊的地上,李某和廖某分別對(duì)李某某進(jìn)行了人工呼吸和心肺復(fù)蘇。120趕到現(xiàn)場(chǎng)后,護(hù)士對(duì)李某某進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)了搶救,隨后醫(yī)護(hù)人員和現(xiàn)場(chǎng)人員將李某某抬上救護(hù)車送往縣中醫(yī)院救治。噴煤系統(tǒng)全部停止運(yùn)行,并做好了現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)。

     4月7日1時(shí)43分,醫(yī)院宣布李某某臨床死亡。


事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

     由于噴煤廠房?jī)?nèi)現(xiàn)場(chǎng)未安裝視頻監(jiān)控,事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)模擬實(shí)驗(yàn)、對(duì)車間班組有關(guān)人員的調(diào)查詢問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)勘查和查閱公司管理檔案等取證情況,基本查清了事故發(fā)生的原因:

(一)直接原因

     1、噴煤上料工人李某某安全意識(shí)淡薄,違反《公司員工不安全行為管理辦法》和《噴煤上料崗位操作規(guī)程》,在發(fā)現(xiàn)運(yùn)輸皮帶打滑時(shí),爬上除鐵器與皮帶壓輪之間的皮帶機(jī)架,雙手抓住除鐵器的兩根立柱,身體呈前傾狀,左腳站在機(jī)架上,用右腳蹬皮帶隔膠,皮帶在外力作用下轉(zhuǎn)動(dòng),右腳被下一塊隔膠帶入壓輪,致使身體擠壓受傷死亡。

     2、公司未及時(shí)更換磨損嚴(yán)重的裙邊皮帶運(yùn)輸機(jī)的裙邊皮帶及光面滾筒,加之皮帶拉長(zhǎng)后未及時(shí)調(diào)節(jié)張緊,造成皮帶打滑;對(duì)裙邊皮帶運(yùn)輸機(jī)的機(jī)頭、機(jī)尾及其他運(yùn)轉(zhuǎn)部位未安裝防護(hù)罩或隔離裝置,作業(yè)人員與運(yùn)行的機(jī)器未有效隔離。

(二)間接原因   

     1、作業(yè)人員違章操作。在這次皮帶運(yùn)行打滑故障處理中,作業(yè)人員只是憑著以往的工作經(jīng)驗(yàn),為不影響原煤運(yùn)輸,在未停機(jī)、無(wú)措施、無(wú)監(jiān)護(hù)的情況下,直接登上皮帶機(jī)架冒險(xiǎn)處理故障。

     2、《噴煤上料崗位操作規(guī)程》制定不完善,未編制故障處理、清掃工作相關(guān)的安全技術(shù)措施,無(wú)安全注意事項(xiàng)。

     3、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位。對(duì)皮帶嚴(yán)重磨損的事故隱患未做到早發(fā)現(xiàn)、早消除;對(duì)作業(yè)人員違反安全管理制度、規(guī)程的“三違”現(xiàn)象未及時(shí)制止和糾正。

     4、未認(rèn)真開(kāi)展對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)。未對(duì)皮帶運(yùn)輸機(jī)相關(guān)知識(shí),故障處理、清掃工作等相關(guān)的安全技術(shù)措施進(jìn)行教育培訓(xùn)。

     5、縣經(jīng)濟(jì)信息化和科學(xué)技術(shù)局、嘉川鎮(zhèn)、旺蒼經(jīng)開(kāi)區(qū)履行行業(yè)監(jiān)管、屬地監(jiān)管責(zé)任不到位,工作不深不細(xì)、對(duì)領(lǐng)航公司落實(shí)上級(jí)關(guān)于開(kāi)展安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患大排查、大整治的工作要求不徹底,督促檢查不到位。

公司 “4.7”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組
2022年1月5日