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撫順石化公司洗滌劑化工廠“9?9”火災(zāi)一般事故調(diào)查報(bào)告

2021年9月9日17時(shí)03分許,位于撫順市沈撫公路南線20號(hào)的中國石油天然氣股份有限公司撫順石化分公司洗滌劑化工廠生產(chǎn)分廠烷基苯二套聯(lián)合裝置脫氫單元R2101B脫氫反應(yīng)器,在還原氫管線引氮?dú)庠囃ㄗ鳂I(yè)時(shí),發(fā)生一起1人死亡、1人重度燒傷的火災(zāi)一般事故,此次事故直接經(jīng)濟(jì)損失約350萬元。

事故發(fā)生后,分管安全生產(chǎn)的常務(wù)副市長(zhǎng)第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安排部署,指揮應(yīng)急、消防、醫(yī)療部門,要求盡快做好事故傷員救治,撫慰事故家屬,做好事故處置,盡快查明事故原因。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī),市政府成立了以市應(yīng)急管理局牽頭,市總工會(huì)、市公安局組成的撫順石化公司洗滌劑化工廠“9?9”火災(zāi)一般事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”),事故調(diào)查組還邀請(qǐng)了相關(guān)專家參與了事故調(diào)查,專家組出具了現(xiàn)場(chǎng)勘察及直接原因分析報(bào)告。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”的要求,通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料、對(duì)相關(guān)人員詢問、收集有關(guān)物證、書證,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和應(yīng)急處置情況,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議,事故防范及整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)事故相關(guān)單位
1.中國石油天然氣股份有限公司撫順石化分公司(以下簡(jiǎn)稱“撫順石化公司”)
撫順石化公司成立于1982年,1998年重組劃歸中國石油天然氣股份有限公司管理,現(xiàn)有石油一廠、二廠、三廠、洗滌劑化工廠等11個(gè)生產(chǎn)廠,主要生產(chǎn)裝置134套,原油加工能力1150萬噸/年,化工產(chǎn)品生產(chǎn)力360萬噸/年,設(shè)有生產(chǎn)運(yùn)行處、機(jī)動(dòng)設(shè)備處、安全環(huán)保處等17個(gè)公司管理部門。負(fù)責(zé)人:李天書,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:912104007196
0098XP,類型:股份有限公司分公司,成立日期:1999年12月29日,營(yíng)業(yè)期限:1999年12月29日至長(zhǎng)期,經(jīng)營(yíng)范圍:苯、苯乙烯等(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)),安全生產(chǎn)許可證編號(hào):(遼)WH安許證字[2021]0161,許可范圍:危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn),有效期2021年3月16日至2024年3月15日。
2.撫順石化公司洗滌劑化工廠(以下簡(jiǎn)稱“洗化廠”)
洗化廠為撫順石化公司二級(jí)單位,廠長(zhǎng):郭永成,現(xiàn)有員工706人,有總量24萬噸/年烷基苯、3.4萬噸/年烷基苯磺酸等6套主要生產(chǎn)裝置,設(shè)有生產(chǎn)運(yùn)行部、機(jī)動(dòng)工程部、質(zhì)量安全環(huán)保部等11個(gè)機(jī)關(guān)部室,生產(chǎn)分廠、動(dòng)力分廠、磺化車間等8個(gè)基層車間。
洗化廠生產(chǎn)分廠是洗化廠核心生產(chǎn)單位,廠長(zhǎng):邱輝,有烷基苯Ⅰ套、烷基苯Ⅱ套、脂肪醇、驅(qū)油用烷基苯精制4套裝置,共15個(gè)生產(chǎn)單元,3個(gè)中間罐區(qū),設(shè)備1157臺(tái),年產(chǎn)烷基苯24萬噸、脂肪醇5萬噸、驅(qū)油用烷基苯2.2萬噸?,F(xiàn)有員工153人,設(shè)有廠長(zhǎng)書記各1人、生產(chǎn)廠長(zhǎng)2人、設(shè)備廠長(zhǎng)3人,下設(shè)4個(gè)運(yùn)行工藝班組、33個(gè)生產(chǎn)運(yùn)行崗位。
3.撫順石化工程建設(shè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“工建公司”)
工建公司是撫順石化公司二級(jí)單位,負(fù)責(zé)為撫順石化公司提供日常檢修和維護(hù)服務(wù),下設(shè)8個(gè)中心,以及6個(gè)項(xiàng)目部。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91210400580719037N,類型:有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資),法定代表人:于臣義,成立日期:2011年8月28日,營(yíng)業(yè)期限:2011年8月28日至2031年8月25日,經(jīng)營(yíng)范圍:煉油化工及機(jī)電設(shè)備檢修維修(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)),安全生產(chǎn)許可證編號(hào):(遼)JZ安許證字[2014]008819-2/2,許可范圍:建筑施工,有效期:2020年9月2日至2023年9月1日。
工建公司第五檢修維護(hù)中心是洗化廠日常檢修的主要維護(hù)單位,原為洗化廠單位,后轉(zhuǎn)至工建公司。現(xiàn)有員工189人,下設(shè)維修五車間、電工五車間和儀表五車間3個(gè)檢修單位。其中,維修五車間有員工64人,主要從事動(dòng)靜設(shè)備、鋼結(jié)構(gòu)、管線、閥門及保溫安裝與維護(hù)。
(二)相關(guān)裝置情況
1.烷基苯Ⅱ套裝置
此裝置有脫氫、烷基化和加熱爐三個(gè)單元。脫氫單元是洗化廠主要生產(chǎn)裝置之一,與下游的烷基化單元聯(lián)用,生產(chǎn)直鏈烷基苯產(chǎn)品。
2.脫氫單元
脫氫單元主要功能是將原料直鏈的C10-13烷烴脫氫生產(chǎn)C10-13的直鏈烯烴,送往下游的烷基化單元,進(jìn)行烷基化反應(yīng)生產(chǎn)烷基苯產(chǎn)品。脫氫單元的主要設(shè)施有汽提塔、脫氫還原加熱爐、脫氫加熱爐、2臺(tái)脫氫反應(yīng)器、17臺(tái)冷卻器、27臺(tái)機(jī)泵和6臺(tái)中間罐。
3.R2101A/B脫氫反應(yīng)器
脫氫反應(yīng)器操作溫度480℃,操作壓力0.14MPa,催化劑運(yùn)行周期60天左右。一開一備,按周期定期切換運(yùn)行,更換催化劑。脫氫反應(yīng)器切換操作主要包括10個(gè)步驟,本次事故發(fā)生在第6個(gè)步驟“備用反應(yīng)器催化劑引氫氣還原”的“冷氫置換氮?dú)狻杯h(huán)節(jié)。
相關(guān)裝置及反應(yīng)器具體切換流程見下圖。
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圖1五層平臺(tái)及相關(guān)裝置實(shí)景圖
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圖2反應(yīng)器切換流程圖
(三)事故發(fā)生前情況
2021年5月,撫順石化公司組織全公司開展大檢修,洗化廠生產(chǎn)分廠脫氫單元大檢修期間,因R2101A/B反應(yīng)器出入口8臺(tái)DN600閥門均存在內(nèi)漏,將8臺(tái)閥門均更換為新閥(電動(dòng)執(zhí)行),還原氫管線反應(yīng)器進(jìn)出口4臺(tái)DN150閥門進(jìn)行了解體維修,閥門安裝前進(jìn)行了嚴(yán)密性試驗(yàn),檢測(cè)合格。 
6月8日,R2101A反應(yīng)器裝催化劑,裝劑過程中發(fā)現(xiàn)裝劑口有油氣冒出,生產(chǎn)分廠判斷新更換的DN600閥門內(nèi)漏。6月9日,生產(chǎn)分廠切換了反應(yīng)器。
6月9日之后,運(yùn)行班組排查發(fā)現(xiàn)R2101B出入口DN600閥門閥體排火炬線溫度較高,入口側(cè)約140℃,出口側(cè)約120℃,判斷R2101B反應(yīng)器出入口DN600閥門內(nèi)漏或關(guān)閉不嚴(yán),生產(chǎn)分廠多次嘗試各種方法關(guān)閉閥門,但無明顯效果。此期間,洗化廠也協(xié)調(diào)閥門生產(chǎn)廠家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)關(guān)閥,未取得明顯效果,廠家給出的原因是原電動(dòng)頭扭矩不足導(dǎo)致閥門關(guān)閉不嚴(yán)。8月17日,洗化廠將該閥情況形成書面材料,報(bào)至撫順石化公司物資采購部。
8月16日,從R2101B反應(yīng)器卸出6桶油(200L/桶),8月20日之后多次卸油,仍不具備裝劑條件。正常情況下,反應(yīng)器催化劑更換周期為60天左右,由于閥門內(nèi)漏問題未解決,反應(yīng)器切換時(shí)間一直在推后。
9月2日,洗化廠主管生產(chǎn)副廠長(zhǎng)兼安全總監(jiān)張春武組織廠生產(chǎn)運(yùn)行部、機(jī)動(dòng)工程部、質(zhì)量安全環(huán)保部和生產(chǎn)分廠相關(guān)人員討論確定R2101B反應(yīng)器換劑方案,考慮到DN600閥門泄漏嚴(yán)重,而且臨近高溫?zé)嵩?,反?yīng)器出口管線中存油無法卸出,無法加裝盲板,決定聯(lián)系閥門生產(chǎn)廠家提供一套氣動(dòng)執(zhí)行機(jī)構(gòu),加大力矩,進(jìn)一步關(guān)嚴(yán)閥門。
9月8日,氣動(dòng)執(zhí)行機(jī)構(gòu)運(yùn)抵現(xiàn)場(chǎng),生產(chǎn)分廠組織將R2101B反應(yīng)器出入口的4臺(tái)DN600閥門均用氣動(dòng)執(zhí)行機(jī)構(gòu)進(jìn)行了手動(dòng)關(guān)閥,R2101B反應(yīng)器的DN600閥門閥體排火炬線溫度入口側(cè)溫度降為43℃,出口側(cè)為87℃,生產(chǎn)分廠決定在氮?dú)獗Wo(hù)條件下裝劑。
二、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
9月9日15時(shí)前,生產(chǎn)分廠完成了裝劑作業(yè)等流程。
15時(shí)30分,生產(chǎn)分廠副廠長(zhǎng)兼脫氫單元工藝技術(shù)員榮青山帶人準(zhǔn)備引氫氣活化催化劑。期間,在裝置第五層平臺(tái)脫氫反應(yīng)器R2101B頂部還原氫管線入口處微開3#閥門(DN150),閥門微開后,未聽到過氣聲且R2101B反應(yīng)器現(xiàn)場(chǎng)壓力表無示數(shù),懷疑該閥不通,喊來生產(chǎn)分廠工藝技術(shù)員蘇龍舉到現(xiàn)場(chǎng)共同商討,認(rèn)為R2101B反應(yīng)器入口3#閥門閘板脫落。
16時(shí),洗化廠副廠長(zhǎng)兼安全總監(jiān)張春武來到現(xiàn)場(chǎng),共同決定檢查、更換3#閥門。隨后榮青山安排設(shè)備員楊帆聯(lián)系工建公司五中心拆卸、檢查、更換3#閥門。楊帆填寫了3#閥門檢修《作業(yè)許可證》,榮青山填寫了《管線/設(shè)備打開許可證》。
工建公司五中心五車間副主任鄭衛(wèi)強(qiáng)帶領(lǐng)施工人員王立(死者)、王德新、曾祥勝(班長(zhǎng)、監(jiān)護(hù)人)拆閥,拆閥后發(fā)現(xiàn)3#閥門無異常。閥門拆卸作業(yè)過程中生產(chǎn)分廠廠長(zhǎng)邱輝、設(shè)備副廠長(zhǎng)王棟梁到過現(xiàn)場(chǎng)查看,工建公司五中心五車間副主任鄭衛(wèi)強(qiáng)下平臺(tái)取零件。
17時(shí),張春武、榮青山、蘇龍舉查驗(yàn)3#閥門無異常后,臨時(shí)動(dòng)意引氮?dú)鈾z查還原氫管線是否暢通。在沒有恢復(fù)拆卸的3#閥門的情況下,蘇龍舉下到地面打開氮?dú)鈷呔€閥,約開閥1分鐘對(duì)講機(jī)收到榮青山關(guān)閥指令立即關(guān)閉氮?dú)忾y門。此時(shí),輕蠟油已從拆開的3#閥門法蘭口噴出。
17時(shí)03分,噴出的輕蠟油(正構(gòu)烷烴C10-13、燃點(diǎn)350℃左右)從五層平臺(tái)透過格柵板濺落到下方運(yùn)行反應(yīng)器(R2101A)底部出口高溫管線裸露法蘭(約470℃),燃燒著火。
此時(shí)裝置第五層平臺(tái)上(頂層)共有6人,其中洗化廠3人(張春武、榮青山、嚴(yán)增潮),工建公司五中心五車間3人(王立、王德新、曾祥勝),現(xiàn)場(chǎng)還原情況見下圖。王立、榮青山、王德新依次從平臺(tái)通道頂火逃生,王立跑在榮青山前,在逃生過程中,榮青山看到王立從四層平臺(tái)竄至二層平臺(tái)(后被消防隊(duì)員發(fā)現(xiàn),經(jīng)搶救無效死亡),榮青山和王德新成功逃離;曾祥勝、嚴(yán)增潮從平臺(tái)框架立柱滑至地面逃生;張春武被消防隊(duì)員在五層平臺(tái)發(fā)現(xiàn),燒傷嚴(yán)重。


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                             圖3事故發(fā)生時(shí)五層平臺(tái)人員分布圖
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圖4拆卸的3#閥門
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圖5疑似內(nèi)漏或未關(guān)嚴(yán)的8#閥門
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圖6 R2101A反應(yīng)器裸露的高溫法蘭和底部溶化的保溫防護(hù)鋁皮
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圖7燒毀一半的R2101B 反應(yīng)器保溫防護(hù)鋁皮
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圖8被火燒毀的儀表元件和線纜              
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圖9框架耐火保護(hù)燒毀脫落
(二)事故救援情況
17時(shí)02分,反應(yīng)器框架4層平臺(tái)可燃?xì)怏w報(bào)警器報(bào)警,值班主任劉忠看到反應(yīng)器框架處有濃煙,立即電話匯報(bào)洗化廠調(diào)度“脫氫單元著火,請(qǐng)派消防隊(duì)到現(xiàn)場(chǎng)救火”,并組織班組對(duì)烷基化Ⅱ套和驅(qū)油用烷基苯裝置緊急停工退守。
17時(shí)04分,洗化廠調(diào)度向撫順石化公司消防隊(duì)報(bào)警;17時(shí)07分,撫順石化公司消防支隊(duì)洗化分隊(duì)3車9人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行撲救。
17時(shí)05分,撫順市濱河路消防救援站接市消防指揮中心傳警,17時(shí)10分4車26人到場(chǎng),了解到火場(chǎng)內(nèi)有兩名被困人員,迅速組成偵查搜救組前往搜救,17時(shí)15分發(fā)現(xiàn)王立,搶救無效死亡,17時(shí)18分將被困人員張春武救出(送至沈陽消防燒傷醫(yī)院進(jìn)行搶救),17時(shí)30分將火勢(shì)控制,17時(shí)48分明火撲滅。
(三)事故報(bào)告情況
17時(shí)25分左右,撫順石化公司安環(huán)處處長(zhǎng)宋生斌向市應(yīng)急管理局電話報(bào)告了事故發(fā)生情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
王立,年齡:56歲,性別:男,民族:漢族,文化程度:初中,職務(wù):工建公司第五檢修維護(hù)中心維修五車間臨時(shí)勞務(wù)工,傷害部位:全身,傷害程度:因身體遭受火焰高溫作用,造成身體嚴(yán)重?fù)p傷而死亡。
張春武,年齡:45歲,性別:男,民族:漢族,文化程度:大學(xué)本科,職務(wù):洗化廠主管生產(chǎn)副廠長(zhǎng)兼安全總監(jiān),傷害部位:全身,傷害程度:因身體遭受火焰高溫作用,造成身體嚴(yán)重?fù)p傷致多臟器功能衰竭而死亡。(張春武于9月25日在第二次焦痂切除、植皮手術(shù)時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭、血壓波動(dòng),18時(shí)搶救無效死亡,按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 》第十三條規(guī)定,火災(zāi)事故自發(fā)生之日起7日內(nèi),事故造成的傷亡人數(shù)發(fā)生變化的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。此次事故中張春武死亡時(shí)間超出7日,故不計(jì)入死亡人數(shù)。)
本次事故損失工作日:12000天,直接經(jīng)濟(jì)損失約350萬元。
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
洗化廠生產(chǎn)分廠計(jì)劃投用R2101B脫氫反應(yīng)器,發(fā)現(xiàn)還原氫管線不通,采用氮?dú)庠囃ㄟ€原氫管線,將還原氫管線中積存的輕蠟油從拆開的3#閥門法蘭開口處頂出,輕蠟油從五層平臺(tái)透過格柵板噴濺到運(yùn)行反應(yīng)器(R2101A)底部出口高溫管線裸露法蘭上,燃燒著火造成人員傷亡和部分設(shè)施設(shè)備燒毀。
    (二)間接原因                                                                                  
1.洗化廠安全管理不到位、相關(guān)人員安全意識(shí)淡薄、未嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。相關(guān)人員違反相關(guān)作業(yè)流程,臨時(shí)動(dòng)意變更作業(yè)內(nèi)容。相關(guān)人員違反該公司《管線打開安全管理規(guī)范》規(guī)定、違章指揮、違章作業(yè),敞口試通管線,導(dǎo)致輕蠟油噴出。
2.洗化廠安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制落實(shí)不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。相關(guān)閥門內(nèi)漏、閥門關(guān)不嚴(yán)問題長(zhǎng)期存在、未及時(shí)消除。
3.洗化廠安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。在發(fā)現(xiàn)R2101B反應(yīng)器入口3#閥門閘板未脫落、3#閥門正常時(shí),未深入分析管線不通原因,未能判斷出相連的R2101A反應(yīng)器入口還原氫閥門內(nèi)漏可能導(dǎo)致物料竄入還原氫管線的安全風(fēng)險(xiǎn);未辨識(shí)出氮?dú)獯祾咴囃ü芫€可能存在的安全風(fēng)險(xiǎn);未辨識(shí)出物料透過格柵板噴濺到下方高溫法蘭燃燒的安全風(fēng)險(xiǎn)。
4.洗化廠脫氫單元部分設(shè)備工藝存在缺陷。兩個(gè)反應(yīng)器出口僅設(shè)3#閥門和8#閥門一道閥門,一旦發(fā)生泄漏,無有效的處置措施,3#閥門和8#閥門靠近反應(yīng)器側(cè)設(shè)有8字盲板,發(fā)現(xiàn)閥門內(nèi)漏反應(yīng)器450℃溫度狀態(tài)也無法更換,增加泄漏點(diǎn)。
5.洗化廠脫氫單元部分安全設(shè)備設(shè)計(jì)、使用、維護(hù)不到位。裝置平臺(tái)共有五層,僅在第一層和第四層安設(shè)有2臺(tái)可燃?xì)怏w報(bào)警器;運(yùn)行反應(yīng)器底部出口管線閥門法蘭高溫裸露(約470℃),高溫法蘭上方裝置平臺(tái)為格柵板,輕蠟油透過格柵板噴濺到高溫法蘭上;現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻無法正常使用,無法對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)控管理,無法調(diào)取相應(yīng)影像資料。
6.洗化廠脫氫單元通道設(shè)計(jì)不合理,現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員沒有做好應(yīng)急處置。反應(yīng)器框架共有5層平臺(tái)只有1個(gè)通道,通道數(shù)量不足,不符合《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火標(biāo)準(zhǔn)》(GB50160-2008,2018版)要求;現(xiàn)場(chǎng)缺少逃生指示標(biāo)志,不利于疏散逃生;通道路徑不暢,從四層平臺(tái)到三層平臺(tái)的通道位于平臺(tái)框架西側(cè),從五層平臺(tái)到四層平臺(tái)、從三層平臺(tái)到地面的通道位于平臺(tái)框架北側(cè),不利于現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員逃生;現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全交底不到位,應(yīng)急處置措施準(zhǔn)備不足,死者王立對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)逃生路線不熟悉、逃生不暢。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,撫順石化公司洗滌劑化工廠“9?9”火災(zāi)一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故責(zé)任人及事故單位的處理建議
(一)對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理建議
1.榮青山,洗化廠生產(chǎn)分廠副廠長(zhǎng)兼脫氫單元工藝技術(shù)員(已被撫順石化公司撤職),未嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度,風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位,臨時(shí)動(dòng)意變更作業(yè)內(nèi)容,對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任,建議由該單位依照有關(guān)規(guī)章制度給予處理。
2.蘇龍舉,洗化廠生產(chǎn)分廠脫氫單元工藝技術(shù)員,未嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度,風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位,臨時(shí)動(dòng)意變更作業(yè)內(nèi)容,違章作業(yè),對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任,建議由該單位依照有關(guān)規(guī)章制度給予處理。
3.邱輝,洗化廠生產(chǎn)分廠廠長(zhǎng),未嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,檢查安全生產(chǎn)狀況和排查生產(chǎn)安全事故隱患不到位,未履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)職責(zé),導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定,建議對(duì)其處上一年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。
4.張春武,洗化廠主管生產(chǎn)副廠長(zhǎng)兼安全總監(jiān),履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位,在組織生產(chǎn)作業(yè)過程中安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位,臨時(shí)動(dòng)意變更作業(yè)內(nèi)容,現(xiàn)場(chǎng)違章指揮,對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,鑒于死亡,不予追究。
5.郭永成,洗化廠廠長(zhǎng)(已被撫順石化公司免職),作為洗化廠主要負(fù)責(zé)人,安全生產(chǎn)管理不到位,未履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)職責(zé),對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,建議對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款的行政處罰。
(二)對(duì)責(zé)任單位的處理建議
撫順石化公司洗化廠安全生產(chǎn)管理不到位,對(duì)此起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,建議對(duì)該單位處人民幣70萬元罰款的行政處罰。
六、事故防范及整改措施
(一)撫順石化公司要落實(shí)好全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,要全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理,要確保全公司的安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制落實(shí)到位。
(二)洗化廠要嚴(yán)格執(zhí)行安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度,按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)的管控措施,嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
(三)洗化廠要進(jìn)一步做好安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)種類及特點(diǎn),識(shí)別其存在的危險(xiǎn)、危害因素,確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),尤其是出現(xiàn)工況異常情況時(shí),要做好分析研判,制定防范措施,加強(qiáng)應(yīng)急處置,杜絕風(fēng)險(xiǎn)演變成事故。
(四)洗化廠要確保安全設(shè)備設(shè)計(jì)、使用、維護(hù)到位,深入開展工藝安全風(fēng)險(xiǎn)分析,組織專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)和專家對(duì)設(shè)備和工藝中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研判,解決設(shè)備和工藝存在的缺陷和問題。
(五)洗化廠要深刻吸取事故教訓(xùn),確保員工養(yǎng)成遵章守紀(jì)、有章必循的工作習(xí)慣,堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律行為,確保按照《安全生產(chǎn)法》開展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
           撫順石化公司洗滌劑化工廠“9?9”火災(zāi)
        一般事故調(diào)查組
        2021年12月30日