2021年10月31日11時50分左右，揚州某區(qū)某鎮(zhèn)某某項目工地15﹟樓發(fā)生高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失130萬元。事故調查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，查清了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議及事故防范措施建議。

一、事故有關情況

（一）項目概況：某某項目為9棟11層住宅，2棟18層住宅，總建筑面積約9.9萬平米。開工日期2020年9月28日；計劃竣工日期2022年4月1日。

（二）項目規(guī)劃與施工許可情況：某某項目分別于2019年11月取得建設用地規(guī)劃許可證、2020年7月取得建設工程規(guī)劃許可證、2020年9月取得建筑工程施工許可證。

（三）建設單位：揚州九某有限公司（簡稱九某公司），經濟性質：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：劉某。

（四）施工（勞務）單位：

1.中某集團有限公司（簡稱中某集團），經濟性質：有限責任公司（其他），法定代表人：馮某。

2.中某集團有限公司華某分公司（簡稱中某集團華某分公司），經濟性質：有限責任公司分公司，負責人：魏某玉。

3.江蘇顓某有限公司（簡稱顓某公司），經濟性質：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：劉某。

（五）監(jiān)理單位：揚州市建某研究院有限公司（簡稱建某研究院），經濟性質：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：潘某海。

（六）相關合同（協議）：《某某項目EPC總承包合同》《建設工程監(jiān)理合同》《建設工程施工勞務分包合同》《設備租賃合同（大型設備）》。

（七）事故建筑情況：15#樓：使用性質住宅，地上11層，地下1層，建筑面積5265.26m²，高度32.2m。

（八）15#樓施工升降機設置及事故發(fā)生時所處位置：15#樓北側在②軸—⑤軸與G軸—H軸之間設置雙吊籠施工升降機一部。用于運送人員和施工材料。事故發(fā)生時，東側吊籠停在5層，出料口正對504室北衛(wèi)生間（衛(wèi)生間與北陽臺之間有隔墻）。事故發(fā)生時，專職司機殷某華將西側吊籠停在7層休息，事故發(fā)生后，殷某華操作西側吊籠下降至5層，出料口正對504室北臥室。

（九）富利華工程電動手推車（簡稱電動手推車）（車身無銘牌，以下資料由生產廠家提供）：生產企業(yè)為河南省某市富某有限公司，車輛型號FLH-B，額定載重量600kg，電機功率800w，車身總質量160kg，外形尺寸（mm）1350×750×1050。車輛的前進和倒車控制開關，由1個擺式按鈕前倒進車轉換開關控制，且按鈕檔位轉換擺動幅度小，尺寸（mm）不足20×20。

二、事故發(fā)生經過及事故救援情況

（一）事故發(fā)生經過

10月31日11點45分左右，高某軍、姚某成、謝某梅、薛某紅、王某軍5人進入停在15＃樓1層的升降機東側吊籠（東側吊籠已停用），王某軍推著裝有水泥砂漿的電動手推車。王某軍操作升降機東側吊籠上升至5層。出東側吊籠后，走向504室施工作業(yè)點，高某軍、姚某成、謝某梅、薛某紅4人走在前面，王某軍推著電動手推車走在后面。突然聽到一聲響，高某軍等人回頭看時，王某軍和電動手推車一起墜落掉進升降機井底（墜落高度12.05米），電動手推車壓在王某軍左腿上，頭部位置有一灘血。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，高某軍立即呼救。姚某成立即撥打120。女工陳某蘭通知顓某公司施工管理員劉某。劉某帶領施工員張某貴、電工張某祥到現場查看，并撥打110報警。約12點15分，某鎮(zhèn)派出所民警和120救護車同時趕到現場。經120醫(yī)生現場檢查，當場宣布王某軍死亡。

三、事故人員傷亡及直接經濟損失

事故造成1人死亡，直接經濟損失130萬元。死者王某軍，顓某公司外墻粉刷小班組小工，組長為徐某球。

四、事故原因和性質

調查組收集了相關資料，拍攝現場照片20張。對目擊證人及相關人員進行詢問調查，制作詢問筆錄19份。

事故調查組認定：某區(qū)某鎮(zhèn)某某項目工地高空墜落事故為生產安全責任事故。事故等級為一般事故。

（一）直接原因

王某軍從504室北臥室北側向南行進過程中，誤將電動手推車前倒進車擺式按鈕撥至倒車檔，導致電動手推車由南向北后退行駛，致使電動手推車連同王某軍一起沖出腳手架平臺墜落，掉入升降機井底。事故的直接原因是王某軍錯誤操作電動手推車

前倒進車擺式按鈕，也是事故發(fā)生的主要原因。

（二）間接原因

1.中某集團華某分公司對作業(yè)現場使用的電動手推車安全風險辨識不到位，提供的《安全隱患排查制度》針對性差，《電動灰斗車安全操作規(guī)程》未明確“倒車”操作要求，《安全技術交底表》未提及電動手推車的安全風險及使用注意事項，未對事故作業(yè)現場使用的電動手推車采取有效的安全管控措施；對15#樓外墻粉刷項目（勞務）轉（分）包作業(yè)安排情況不掌握，統一協調、管理不到位（外墻粉刷從業(yè)人員上班時間為12:00，管理人員處于休息時間）。

2.中某集團華某分公司對15#樓升降機使用安全管理不到位，造成已被停用的15#樓升降機東側吊籠至事故發(fā)生時仍在使用。

3.電動手推車存在前進與倒車設置在同一擺式按鈕前倒進車，按鈕檔位轉換擺動幅度小，且擺式按鈕尺寸很小，存在容易發(fā)生誤操作的缺陷，是本次事故的間接原因之一。

五、對事故相關責任人和責任單位的處理建議

（一）對相關責任人員的處理建議

王某軍，某某項目15#樓外墻粉刷小工。無證操作施工升降機，違反《安全生產法》第三十條的規(guī)定。王某軍對本次事故負有直接責任和主要責任。鑒于王某軍在事故中死亡，建議對其免于責任追究。

趙某，某某項目中某集團華某分公司項目經理。事故作業(yè)現場安全風險辨識不深入，隱患排查不徹底，安全技術交底表未提及電動手推車的安全風險及使用注意事項，未對使用的電動手推車采取有效的安全管控措施；對15#樓外墻粉刷項目（勞務）轉（分）包作業(yè)情況不掌握，統一協調、管理不到位，安全管理缺失；在10月22日，監(jiān)理人員向施工單位發(fā)出《監(jiān)理通知單（安全類）》，要求項目部加強施工升降機使用管理，無證人員不得操作升降機后，采取的管控措施不到位，無證人員仍可操作已被停用的15#樓升降機東側吊籠，違反建筑施工相關管理規(guī)定，對本次事故發(fā)生負有責任。建議由市住建局依法查處。

徐某祥，顓某公司某某項目施工現場負責人。對施工現場安全管理不到位，未能采取有效措施管控私自操作施工升降機行為，對電動手推車使用安全教育不到位，違反建筑施工相關管理規(guī)定，對本次事故發(fā)生負有責任。建議由市住建局依法查處。

徐某球，顓某公司某某項目生產小班組長。對施工人員擅自操作升降機的違規(guī)行為管理不到位，對電動手推車使用安全教育不到位，對本次事故發(fā)生負有責任，建議由顓某公司按照公司規(guī)定予以處理。

（二）相關責任單位的處理建議

中某集團華某分公司存在安全風險辨識不到位，隱患排查整治流于形式，對事故作業(yè)現場使用的電動手推車未采取有效的安全管控措施；對15#樓外墻粉刷項目（勞務）轉（分）包作業(yè)情況不掌握，對違章操作升降機采取的管控措施不到位的安全管理缺失，對事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產法》第一百一十四條的規(guī)定，建議由揚州市應急管理局對中某集團華某分公司依法實施行政處罰。

顓某公司作為施工分包單位，對施工現場安全管理不到位，未能有效落實15#樓升降機東側吊籠停用規(guī)定，部分員工仍違規(guī)操作施工升降機，違反建筑施工相關管理規(guī)定，建議由市住建局依法查處。

六、事故防范措施建議

（一）中某集團要加強對華某分公司授權事項執(zhí)行情況進行檢查考核。一是檢查施工現場安全管理制度的制定、執(zhí)行情況。二要加強現場安全管理人員履職情況檢查、考核獎懲。

（二）中某集團華某分公司要健全施工現場安全隱患排查治理制度，制定電動手推車等無國家標準的施工機械安全管理制度，加強施工人員的安全管理教育，針對性開展電動運輸機械使用安全教育，加強安全風險辨識，嚴格落實住建部門相關規(guī)定，做好車輛安全管理，嚴格電動手推車購買驗收、領用保養(yǎng)、安全檢查，對不符合安全使用要求的一律不得進場，及時消除各類安全隱患，杜絕類似事故發(fā)生。

（三）顓某公司要加強作業(yè)人員使用電動手推車安全管理，強化施工設備設施進場管理和維護保養(yǎng)，確保安全可靠；采取有效措施嚴格管控私自操作施工升降機違法違規(guī)行為。

（四）九某公司要督促總承包單位做好安全防事故工作。要組織施工總承包、項目管理、施工單位等開展施工現場安全檢查，及時消除各類安全隱患。督促項目參與方共同做好建筑工地的安全防事故工作。

（五）目前，國家、省、市尚未對施工用小型電動運輸機械規(guī)定產品標準，制定安全技術要求。我市建筑工地部分電動運輸機械無生產廠家、無產品商標（銘牌標識）、無主要技術參數、無產品使用說明書，存在普遍性安全風險。市、區(qū)住建部門要加強工作研究，深入開展建筑工地電動運輸機械安全專項整治，消除事故隱患。