2021年2月8日14時(shí)30分左右，山西永東化工股份有限公司發(fā)電一廠5#鍋爐脫水塔在檢修過(guò)程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成 1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約500萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，運(yùn)城市委、市政府高度重視，要求妥善處理善后工作，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，全面加強(qiáng)隱患排查，防范化解各類安全風(fēng)險(xiǎn)。該事故發(fā)生在臨近春節(jié)之際，造成了嚴(yán)重的政治影響和社會(huì)影響。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，由運(yùn)城市人民政府提級(jí)調(diào)查。2020年2月9日，經(jīng)運(yùn)城市人民政府批準(zhǔn)，成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市能源局、市總工會(huì)、市公安局、稷山縣人民政府及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加的運(yùn)城市人民政府山西永東化工股份有限公司發(fā)電一廠“2·8”高處墜落一般事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”的原則，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，確定了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員處理建議，提出了防范事故重復(fù)發(fā)生的措施建議。

經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定：山西永東化工股份有限公司發(fā)電一廠“2·8”5#鍋爐脫水塔高處墜落事故屬于一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　?。ㄒ唬┥轿饔罇|化工股份有限公司基本情況

山西永東化工股份有限公司位于稷山縣西社鎮(zhèn)高渠村，于2020年7月27日在運(yùn)城市行政審批服務(wù)管理局換發(fā)營(yíng)業(yè)執(zhí)照（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91140800719861645D），于2018年9月30日取得原山西省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，編號(hào)為：（晉）WH安許證字[2018]0878B4Y5號(hào)，公司注冊(cè)資本3.7543億元，占地約600畝,現(xiàn)有員工750人，是一家從事炭黑產(chǎn)品制造、煤焦油深加工的股份制民營(yíng)企業(yè)，主要產(chǎn)品為炭黑、萘、洗油、煤焦瀝青等，現(xiàn)已形成煤焦油加工能力60萬(wàn)噸/年，炭黑生產(chǎn)能力36萬(wàn)噸/年，改質(zhì)瀝青20萬(wàn)噸/年的生產(chǎn)能力，公司下設(shè)煤化分廠、炭黑分廠、發(fā)電分廠、燃?xì)庹镜葐挝缓筒块T，成立了法定代表人任主任的安全生產(chǎn)委員會(huì)，設(shè)置有安全管理部門、配備了15名安全管理人員。

永東發(fā)電廠屬企業(yè)自備火力發(fā)電廠，總裝機(jī)容量18MW，由2*1.5MW和1*3MW及2*6MW總計(jì)5臺(tái)發(fā)電機(jī)組組成，3臺(tái)35/h蒸汽鍋爐，分別為3#、4#、5#鍋爐。

發(fā)電分廠劃分為發(fā)電一廠和二廠，發(fā)電一廠共有從業(yè)人員62人，設(shè)安全員1人。

（二）稷山縣潤(rùn)德機(jī)械設(shè)備安裝隊(duì)基本情況

山西永東化工股份有限公司于2021年1月1日與稷山潤(rùn)德機(jī)械設(shè)備安裝隊(duì)簽訂了維修外包協(xié)議和施工協(xié)議書，由安裝隊(duì)具體負(fù)責(zé)5#鍋爐脫水塔維修工程。

稷山縣潤(rùn)德機(jī)械設(shè)備安裝隊(duì)為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91140824MA0H1AD244，法人是張艷珍，主要負(fù)責(zé)人是孫琪斌（張艷珍和孫琪斌是夫妻關(guān)系，張艷珍委托孫琪斌全權(quán)負(fù)責(zé)稷山縣潤(rùn)德機(jī)械設(shè)備安裝隊(duì)日常業(yè)務(wù)），經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)械設(shè)備安裝、制作、銷售和房屋租賃。

（三）事發(fā)部位基本情況

事故發(fā)生點(diǎn)為發(fā)電一廠5#鍋爐脫水塔（脫水塔原用于尾氣脫硫，始建于2015年6月，于2018年4月退出使用，2021年1月改建作為尾氣脫水塔使用），脫水塔分為上下兩部分，上部為立方體（3000mm×3000mm×12300mm），下部為倒錐形（3000mm×3000mm×2000mm），錐形底部設(shè)有排水口，脫水塔北側(cè)設(shè)置四層檢修平臺(tái)，每層檢修平臺(tái)設(shè)檢修人孔（人孔直徑600mm）一個(gè)，脫水塔內(nèi)部為四層噴淋管，最上部是一層絲網(wǎng)。此次檢修作業(yè)位于二層檢修平臺(tái)人孔口，二層平臺(tái)人孔口底端距離脫水塔底部高度為6.9m，距離地面高度為7.9m。事故現(xiàn)場(chǎng)圖如下:

圖1  脫水塔作業(yè)高度現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)示意圖

2  事故發(fā)生處-5#鍋爐脫水塔

圖3  5#鍋爐脫水塔內(nèi)部構(gòu)造圖（仰視）

4   脫水塔塔底圖

圖5   安全繩垂落圖

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年2月8日8時(shí)40分，發(fā)電一廠對(duì)5#脫水塔試車。9時(shí)發(fā)現(xiàn)脫水塔南側(cè)器壁漏水嚴(yán)重，發(fā)電一廠廠長(zhǎng)李長(zhǎng)占通知稷山縣潤(rùn)德機(jī)械設(shè)備安裝隊(duì)孫琪斌過(guò)來(lái)進(jìn)行檢查及維修。由于臨近春節(jié)，稷山縣潤(rùn)德機(jī)械設(shè)備安裝隊(duì)員工已經(jīng)放假，負(fù)責(zé)人孫琪斌打電話讓張惠東（死者）對(duì)脫水塔漏點(diǎn)進(jìn)行檢查。張惠東隨即叫薛紅明一起去對(duì)5#脫水塔進(jìn)行檢查。

2021年2月8日14時(shí)左右，薛紅明和張惠東二人上到脫水塔二層平臺(tái)拆卸人孔對(duì)5#脫水塔漏點(diǎn)開始檢查，20多分鐘后人孔拆卸完畢，檢查沒有發(fā)現(xiàn)有毒有害氣體后，張惠東系好安全帶，把護(hù)繩綁到腰間安全帶上，護(hù)繩另一端綁在二層平臺(tái)護(hù)欄上，倒爬從人孔進(jìn)入塔體，身體尚未完全進(jìn)入時(shí)（頭部還在人孔外），由于腳底踩空，突然掉了下去。薛紅明趕緊抓住繩子，呼喚了幾聲，無(wú)人應(yīng)答，就喊叫附近水封處作業(yè)的檢修工蘇永林、張亞超過(guò)來(lái)幫忙，同時(shí)在對(duì)講機(jī)上向副廠長(zhǎng)賈慧斌匯報(bào)。蘇永林和張亞超爬到二層平臺(tái)，一起用繩子往上拉，由于設(shè)備內(nèi)部管道阻擋，拉不上來(lái)。隨后，電儀工楊曉東、鍋爐操作工張志輝也上到平臺(tái)參加救援，眾人一起往上拉，當(dāng)拉到人孔口時(shí)，安全帶從張惠東身上滑脫，張惠東掉到脫水塔錐形底部。

15時(shí)05分，賈慧斌安排薛紅明、楊曉東、田凱（電儀主任）用角磨機(jī)割開脫水塔，把張惠東送往稷山縣人民醫(yī)院。17時(shí)50分醫(yī)治無(wú)效死亡。

 （二）應(yīng)急處置情況

1、企業(yè)應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，（14時(shí)45分）薛紅明在救援的同時(shí)使用對(duì)講機(jī)向副廠長(zhǎng)賈慧斌匯報(bào)，賈慧斌接到報(bào)告后立即趕往現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)聽到對(duì)講機(jī)呼叫的徐林、田凱、陳卡等人立即趕往現(xiàn)場(chǎng)，檢修主任徐林在趕往現(xiàn)場(chǎng)的同時(shí)向李長(zhǎng)占報(bào)告，李長(zhǎng)占立即安排啟動(dòng)發(fā)電分廠現(xiàn)場(chǎng)處置方案，安排蘇永林、張亞超使用切割機(jī)對(duì)脫水塔底部椎體進(jìn)行拆除，實(shí)施救援,同時(shí)報(bào)告生產(chǎn)部部長(zhǎng)陳玉杰及公司安環(huán)部。

14時(shí)55分左右，安環(huán)部接到報(bào)告后，立即上報(bào)公司副總經(jīng)理吉英俊，副總經(jīng)理吉英俊立即上報(bào)公司主要負(fù)責(zé)人安排啟動(dòng)公司應(yīng)急救援預(yù)案、安排各專業(yè)救援人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，安排消防隊(duì)向稷山縣人民醫(yī)院120報(bào)警，隨后將張惠東抬上公司車輛晉MYD871送往稷山縣人民醫(yī)院救治，15時(shí)25分左右車輛到達(dá)稷山縣人民醫(yī)院，急診搶救約2個(gè)小時(shí)左右，傷者張某東經(jīng)搶救無(wú)效死亡。副總經(jīng)理吉英俊于17時(shí)16分打電話向稷山縣應(yīng)急管理局匯報(bào)事故情況和人員搶救情況，并立即組織成立事故善后工作組，開展事故救援、傷員救治、家屬安撫等工作。并于18時(shí)左右到稷山縣應(yīng)急管理局報(bào)告。

2、政府應(yīng)急響應(yīng)及處置情況

2021年2月8日17時(shí)許，稷山縣應(yīng)急管理局接到報(bào)告后，同時(shí)向稷山縣委縣政府、運(yùn)城市應(yīng)急管理局進(jìn)行報(bào)告。運(yùn)城市應(yīng)急管理局接報(bào)后立即向運(yùn)城市委市政府、山西省應(yīng)急管理廳進(jìn)行報(bào)告。省、市、縣各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市應(yīng)急管理局及稷山縣人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，查看事故現(xiàn)場(chǎng)、了解應(yīng)急處置情況，同時(shí)要求企業(yè)立即停產(chǎn)整頓、認(rèn)真開展事故調(diào)查、嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人。

（三）死亡人員情況

張某東，男，35歲，稷山縣西社鎮(zhèn)西社村第三居民組，山西永東化工股份有限公司發(fā)電一廠檢修二班檢修工。

（一）直接原因

張惠東違規(guī)私自作業(yè)，導(dǎo)致高處墜落死亡。

（二）間接原因

１、稷山縣潤(rùn)德機(jī)械設(shè)備安裝隊(duì)主要問(wèn)題

（1）主體責(zé)任落實(shí)不到位。未制定安全管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全生產(chǎn)事故救援預(yù)案；

（2）安全管理混亂。違規(guī)讓發(fā)電一廠員工張某東進(jìn)行脫水塔漏點(diǎn)檢查，未制定維檢修方案；

（3）安全意識(shí)淡薄。未認(rèn)真組織從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未安排專門人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，沒有交代安全注意事項(xiàng)。

2、山西永東化工有限公司主要問(wèn)題

（1）安全管理不到位。對(duì)外包工程安全監(jiān)督不力，從業(yè)人員私自違規(guī)作業(yè)，未及時(shí)制止和糾正違反操作規(guī)程行為。

（2）從業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位。安全教育培訓(xùn)不認(rèn)真，員工安全生產(chǎn)和應(yīng)急處置能力欠缺，從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，應(yīng)急處置能力不足。

3、安全監(jiān)管部門主要問(wèn)題

（1）稷山縣能源局作為行業(yè)監(jiān)管部門,未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，日常安全檢查不嚴(yán)不細(xì)，2020年13次對(duì)該企業(yè)檢查，均未發(fā)現(xiàn)任何安全隱患。

（2）稷山經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)作為屬地安全管理部門，未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查不全面，要求不嚴(yán)，標(biāo)準(zhǔn)不高，存在著工作不認(rèn)真、履職不到位的問(wèn)題。

（一）企業(yè)有關(guān)責(zé)任人員處理建議

1、張某東，男，35歲，山西永東化工股份有限公司發(fā)電一廠檢修二班檢修工，違規(guī)私自作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究其刑事責(zé)任。

2、孫某斌，男，53歲，稷山縣潤(rùn)德機(jī)械設(shè)備安裝隊(duì)主要負(fù)責(zé)人，在電廠毫不知情的情況下，未履行任何手續(xù)，私自讓電廠員工張惠東對(duì)5#鍋爐脫水塔進(jìn)行漏點(diǎn)檢查，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由運(yùn)城市應(yīng)急局依照《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行行政處罰。

3、陳某，男，29歲，山西永東化工股份有限公司發(fā)電一廠安全員，未認(rèn)真履行職責(zé)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違規(guī)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由運(yùn)城市應(yīng)急局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》進(jìn)行行政處罰。

4、李某占，男，35歲，山西永東化工股份有限公司發(fā)電一廠廠長(zhǎng)，未認(rèn)真履行職責(zé)，電廠存在的安全管理混亂等問(wèn)題失管失察，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由運(yùn)城市應(yīng)急局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》進(jìn)行行政處罰。

5、毛某佳，男，36歲，山西永東化工股份有限公司安環(huán)部長(zhǎng)，對(duì)電廠存在的安全管理混亂等問(wèn)題失管失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由運(yùn)城市應(yīng)急局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》進(jìn)行行政處罰。

6、吉某俊，男，46歲，山西永東化工股份有限公司副總經(jīng)理，作為公司分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)電廠存在的安全管理混亂等問(wèn)題失管失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由運(yùn)城市應(yīng)急局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》進(jìn)行行政處罰。

（二）對(duì)地方政府及相關(guān)職能部門責(zé)任人員的處理建議

1、張某香，女，39歲，中共黨員，稷山縣能源局工作人員，具體負(fù)責(zé)企業(yè)自備電廠貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況，雖然也下發(fā)過(guò)通知、進(jìn)行過(guò)檢查、但檢查不嚴(yán)不細(xì)，2020年對(duì)企業(yè)檢查13次，均未發(fā)現(xiàn)企業(yè)任何隱患，存在著工作不認(rèn)真、履職不到位的問(wèn)題，對(duì)此應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

2、王某鎖，男，47歲，中共黨員，稷山縣能源局黨組成員，主任科員。在分管的領(lǐng)域雖然也下發(fā)過(guò)通知、進(jìn)行過(guò)檢查、但檢查不嚴(yán)不細(xì)，2020年對(duì)企業(yè)檢查13次，均未發(fā)現(xiàn)企業(yè)任何隱患。存在著工作不認(rèn)真、履職不到位的問(wèn)題，對(duì)此應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

3、張某，男，39歲，稷山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)經(jīng)建部副部長(zhǎng)（包聯(lián)永東化工股份有限公司生產(chǎn)安全工作），在對(duì)經(jīng)建部包聯(lián)企業(yè)安全生產(chǎn)檢查過(guò)程中，雖然進(jìn)行了宣傳培訓(xùn)、進(jìn)行過(guò)安全檢查、也排查過(guò)安全隱患，但直至事故發(fā)生時(shí)，該企業(yè)仍然存在著從業(yè)人員培訓(xùn)不到位、安全生產(chǎn)管理不到位的問(wèn)題。存在著工作不認(rèn)真、履職不到位的問(wèn)題，對(duì)此應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

4、高某，男，36歲，稷山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)綜合執(zhí)法局（包含安全生產(chǎn)工作）副局長(zhǎng)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)法規(guī)定的“開發(fā)區(qū)管理機(jī)構(gòu)等地方人民政府派出機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)按照職責(zé),加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查”職責(zé)，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查不全面，要求不嚴(yán)，標(biāo)準(zhǔn)不高，存在著工作不認(rèn)真、履職不到位的問(wèn)題，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，

5、黃某瑾，男，43歲，中共黨員，稷山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)綜合執(zhí)法局（包含安全生產(chǎn)工作）局長(zhǎng)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)法規(guī)定的“開發(fā)區(qū)管理機(jī)構(gòu)等地方人民政府派出機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)按照職責(zé),加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查”職責(zé)，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查方面存在安排部署不到位等問(wèn)題，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

以上張某香、王某鎖、張某、高某、黃某瑾等5人的責(zé)任追究由稷山縣紀(jì)委監(jiān)委依法依規(guī)作出處理。

（三）對(duì)企業(yè)處理建議

由運(yùn)城市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，對(duì)稷山縣潤(rùn)德機(jī)械設(shè)備安裝隊(duì)進(jìn)行行政處罰。

• 事故主要教訓(xùn)

（一）安全生產(chǎn)管理不到位，安全監(jiān)管不嚴(yán)不細(xì)。政府部門及相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)本轄區(qū)及行業(yè)領(lǐng)域安全風(fēng)險(xiǎn)源掌握不全面，組織開展安全隱患排查整治不嚴(yán)不細(xì)，督導(dǎo)落實(shí)安全措施不嚴(yán)格，安全監(jiān)管工作存在一定的盲區(qū)。

（二）安全教育培訓(xùn)不重視，從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄。未認(rèn)真組織從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，相關(guān)人員對(duì)安全法規(guī)政策、安全常識(shí)及應(yīng)急知識(shí)掌握不全，安全意識(shí)淡化，安全技能不高。

（一）強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識(shí)。各級(jí)各部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的一系列重要講話和指示批示精神，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識(shí)和以人為本、安全發(fā)展的理念，認(rèn)真履行職責(zé)，切實(shí)擔(dān)負(fù)起化解安全風(fēng)險(xiǎn)的政治責(zé)任，強(qiáng)化各項(xiàng)安全措施落實(shí)，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。

（二）加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作。企業(yè)要在抓好從業(yè)人員日常教育培訓(xùn)的同時(shí)，重點(diǎn)要開展好事故警示教育工作，要對(duì)事故進(jìn)行認(rèn)真的剖析和學(xué)習(xí)，教育員工熟悉崗位安全風(fēng)險(xiǎn)，掌握崗位操作規(guī)程，強(qiáng)化警示教育效果，切實(shí)增強(qiáng)安全防范意識(shí)，提高員工的安全技能。

（三）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。切實(shí)提高安全生產(chǎn)意識(shí)，健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，完善安全生產(chǎn)管理制度，規(guī)范安全生產(chǎn)管理行為，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，配齊配足安全生產(chǎn)管理人員，施工作業(yè)前嚴(yán)格編制施工方案并按照作業(yè)安全規(guī)程進(jìn)行施工作業(yè)，對(duì)還沒進(jìn)行改造的工程量工程進(jìn)行全面排查事故隱患，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。

　                             2021年3月29日